国际眼科时讯

实践出真知深耕迎挑战：王方教授谈特发性黄斑前膜的治疗要点

2023-05-25 16:45:00
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编者按

特发性黄斑前膜（IMEM）是一种与年龄相关的增生性疾病，表现为黄斑部视网膜前膜形成及其收缩导致的继发性改变。多数IMEM患者无症状，少数患者会出现缓慢进展的视功能损害。在2023第二十二届国际眼科学学术会议和2023第二十二届国际视光学学术会议（COOC 2023）上，《国际眼科时讯》有幸采访到上海普瑞眼科医院总院长王方教授，王方教授就IMEM的治疗方法、手术时机、疾病复发以及预后影响因素等方面内容进行了详细阐述，分享了自身宝贵的临床经验，为广大眼科医生更好地治疗IMEM提供了助力。

因人制宜，合理治疗IMEM

王方教授：IMEM的治疗方案包括保守治疗（仅随访观察患者）和手术治疗，在手术治疗中，最常用的术式为黄斑前膜剥离联合或不联合内界膜剥离手术。临床上接诊IMEM患者时，不要发现是黄斑前膜就去做手术，大多数IMEM患者并不需要手术干预。

把控手术时机，重视患者需求

王方教授：目前关于IMEM的手术时机没有公认的统一标准，通常由眼科医生根据自身临床经验在诊疗过程中做出判断。虽然每位医生的判断标准不同，但通常都基于患者视力是否下降、患者视物是否扭曲变形这两方面进行评估。另外良好的医患沟通有助于更好地治疗IMEM，医生需要了解患者的需求和期待。随着医疗设备和技术的不断完善，IMEM手术的复杂程度和难度已有所降低，但是不同于白内障和近视手术在术后可以让患者立竿见影看到视力提升，IMEM患者手术后的视力和视物变形恢复都需要时间，医生很难预测恢复时间的长短，所以术前进行良好的医患沟通了解患者的需求尤为重要。

防患未然，如何降低IMEM术后复发率？

王方教授：对于IMEM患者，有些医生只作黄斑前膜剥离手术，不联合视网膜内界膜剥离，究其原因认为联合剥离视网膜内界膜会损伤患者的视网膜组织结构。不过从IMEM复发角度来看，视网膜内界膜如同支架一般，是IMEM术后复发的主要原因。美国眼科学会发布的眼科临床指南（PPP）收集了十项相关研究，结果显示患者进行黄斑前膜剥离联合视网膜内界膜剥离手术后，IMEM的复发率确实降低，所以如果要降低IMEM的复发率，手术中还是需要联合视网膜内界膜剥离。

计出万全，探究IMEM预后不良的影响因素

王方教授：以往眼科医生评估IMEM的预后情况会根据患者的基线视力、OCT影像和病程长短等公认标准。如果患者术前视力不佳，术后恢复就可能受到影响；如果患者术前OCT显示视网膜外层结构已不完整，或者在长期黄斑前膜的作用下，黄斑中心凹出现水肿而增厚，也预示着患者预后不良。

但是后来我们发现这些评估标准并不适用于所有IMEM患者，有些患者视网膜外层结构完整，但是术后视力并不好；有些患者黄斑中心凹厚度很厚，但视力却很好。这些发现提示其他因素也会影响IMEM的预后，我们研究了IMEM术中的可能影响手术后视力的因素，发现和证实剥离创面出血，尤其是黄斑中心凹处的出血，会造成患者术后视力恢复不良，其中的一个原因是出血会加重患者视网膜深层毛细血管的破坏，进而造成术后视力恢复不良。

多学科合作，探索PVR发生发展机制之奥秘

王方教授：我的研究方向主要是增生性玻璃体视网膜病变（PVR），这是在我读研究生时期就开始进行的一个研究课题，历经20多年。我们的研究曾走入瓶颈期，得益于多学科合作才让我们找到更好的研究出路。例如，原华东师大陈庚博士的单细胞研究团队的研究结果解开了过去一直困扰我们的问题：同为孔源性视网膜脱离，为什么严重PVR患者仅在10%左右？单细胞测序可以检测每一个细胞在特定微环境下的反应，而之前我们的研究结果是整体细胞的生物学变化。据此，近两年我们将PVR研究转向单细胞。通过对视网膜色素上皮细胞（RPE）的单细胞测序，显示在PVR微环境中RPE细胞分有多个亚群，每个亚群中的RPE细胞，其表现出的生物活跃度和异质性不同。另外，在同济大学医学院的指导下，我们开始追究更早促使RPE细胞发生EMT的原因：线粒体在PVR发生发展中的作用，相关文章将陆续发表。

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