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明察秋毫——超广角荧光素眼底血管造影在糖尿病视网膜病变临床管理中的应用

2023-05-19 17:05:00
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编者按：糖尿病视网膜病变（DR）是首位致盲性视网膜血管疾病，早期预防和及时干预极其重要。随着影像技术的飞速发展，超广角荧光素眼底血管造影（UWF-FA）在临床中的应用越来越广泛。APAO 2023会议上，Paolo Antonio SILVA分享了一项研究，探究了UWF-FA在检查糖尿病视网膜的周边部视网膜病变（PPL）及周边部无灌注（NP）中的有效性及潜在价值。传统观念中，通常认为DR病变主要位于后极部，而忽视了周边部视网膜的情况。DR临床研究协作组（DRCR）提出了一项新的研究，即Protocol AA，旨在了解基于UWF成像技术是否能够提高临床诊疗过程中评估DR和预测病情恶化的能力。

探究UWF成像中PPL与DR病情恶化的相关性

周边视网膜病变（PPL）是指位于传统标准七视野区域之外周边部区域的视网膜病变。既往研究证明，DR患者眼中出现PPL的比例高达50%，约9% ~15%与病情进展有关。超广角眼底彩照和UWF-FA是识别PPL的重要手段。

图1. 典型UWF彩照图片。白色箭头所示即为PPL，主要位于传统七视野区域以外，并且UWF-FA中PPL多位于视网膜灌注区与非灌注的边缘。

Protocol AA是DRCR开展的一项长期的前瞻性观察性研究，旨在了解UWF成像检测PPL能否提高临床诊疗中评估DR和预测病情恶化的能力。纳入至少一眼患非增殖性DR（NPDR）、但黄斑水肿未累及中心凹的患者，对其进行长达4年的随访观察，评估病变恶化率（相比于基线水平DRSS分级恶化2级及以上，或者在4年内接受抗VEGE、激素或玻璃体切除术治疗的眼睛比例）。

研究共纳入544只眼（367名患者），4年随访完成率为77%。
DR严重程度的基线水平如图所示：约60%眼为轻度或中度NPDR，约40%眼为中度或重度NPDR；UWF彩照显示约41%眼中存在PPL，UWF-FA显示46%眼中存在PPL。

图2. DR严重程度的基线水平，主要结局指标为随时间变化DR病情的恶化率，随着视网膜病变程度增加，恶化率会明显增加。

图3. 不同病情亚组的时间恶化率

UWF彩照中，是否存在PPL与DR恶化率之间无明显相关性（38% vs 43%，P=0.13）。但分层分析发现，存在PPL的重度DR眼中，DR恶化率有所增加。

图4. UWF彩照中PPL与DR恶化的关系

UWF-FA中，存在PPL的眼恶化率为50%，不存在PPL的眼恶化率为31%，差异具有统计学意义（P＜0.001）；这种关联在DR严重程度亚组中始终存在。因此，在NPDR眼中，使用超广角FA识别到PPL似乎是一种增加疾病恶化风险的标志，这无法使用标准七视野彩照或UWF彩照单独检测到。

图5. UWF-FA中PPL与DR恶化的关系

探究UWF-FA成像中PPL、NP与DR病情恶化的相关性

既往研究中，有学者对FA图像进行了详细的研究，只使用了2个30度视野，未完全评估整体视网膜情况，特别是周边部视网膜。不过，非灌注区是NP进展到DR的风险因素，有研究显示，在黄斑中心1500μm外的区域中NP对进展的预测能力有所增强，这表明外周视网膜NP在DR进展中扮演着越来越重要的角色。基于此，研究者进一步在Protocol AA项目中评估了UWF-FA中NP与DR严重程度及PPL的关系。

首先，评估基线时视网膜NP与DR严重程度、PPL的关系。随着病变的严重程度增加，NP加重。而在UWF彩照中，PPL与NP无明显关联，但UWF-FA上的PPL存在与NP面积及严重程度上升明显相关。此外，研究者分析了UWF-FA中视网膜不同区域NP与PPL的关联，结果显示在中周部和远周边部NP严重程度均有增加。

图6.基线时NP与DR严重程度及PPL的关系

随后，研究者进行了长期随访分析，根据严重程度将NP分为三个亚组，从而评估其与DR疾病恶化的关系。结果显示：高度NP组中恶化率最高；在多变量分析中，调整了基线DR严重程度和受试者水平的特征，NP以及PPL的存在与DR随时间恶化明确相关。

图7.UWF-FA中NP严重程度与DR恶化的关系及多变量分析
总之，基线时DR严重程度与NP有关，UWF-FA中的视网膜NP主要存在于中周部和远周边部，且PPL的存在与NP的严重程度有关，并与NP区域重合。并且，基线时UWF-FA中的显示的周边部NP与疾病恶化或者治疗风险增加有关，且为独立危险因素。

小结

合理运用UWF-FA将有可能为眼科临床实践提供极大的帮助。无论是传统七视野眼底照相还是UWF彩照，均认为患者处于轻度NPDR阶段，但是在UWF-FA中，能够发现大量NP与PPL的存在，最终在研究期间患者进展到PDR。此外，在UWF-FA中，能够清晰地观察到周边部的新生血管生成，从而为病情判断和治疗指导提供参考。综上所述，DR的病情恶化与UWF-FA中PPL及NP的存在及严重程度存在明确关联，因此，利用UWF-FA辅助眼底彩照可以进行病情判断，并对DR进展作出行之有效的预测。

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