编者按：在全球范围内糖尿病“大流行”的趋势下，糖尿病视网膜病变（DR）的治疗也变得异常重要。DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是慢性进行性糖尿病导致的视网膜微血管渗漏和阻塞从而引起一系列的眼底病变。近年来，随着医疗技术的发展，DR的治疗方式逐渐多样化，抗VEGF药物、激光、玻璃体切除术（PPV）等，治疗方案也日益成熟完善。如何以更低的治疗负担，使患者获得更佳预后和视力获益成为领域内探索的热点。辩论赛是每届AAO会议的一大特色节目，在2023年AAO年会上，就早期PPV治疗DR是否可行，波多黎各大学Maria H Berrocal教授和巴斯科姆帕尔默眼科研究所William E Smiddy 教授展开了激烈的辩论，舌战之精彩引人入胜，使人受益匪浅。我们特邀北京协和医院陈有信教授，对此次辩论内容进行了精辟犀利的点评。

正方：早期PPV治疗DR是可行之策

Maria H Berrocal教授

关于DR目前已知的结论

从既往的研究中已知，伴有完全性玻璃体后脱离（PVD）的糖尿病眼视网膜病变不会发生进展，新的影像学技术也使人们能够更准确评估玻璃体的状态。玻璃体切除术（PPV）和视网膜激光光凝术（PRP）可持续稳定糖尿病眼的进展，是具有明显成本效益的治疗方式。然而对于有玻璃体附着的糖尿病眼，PRP不是一劳永逸的解决方法，抗VEGF治疗也不是永久的解决方案。兼之，糖尿病患者治疗的依从性较差，这也是在为其选择治疗方式时不得不考虑的重要因素。

玻璃体状态是评估DR进展的重要因素

玻璃体的状态是视网膜病变进展的决定性因素之一，年轻的糖尿病患者会出现更严重的并发症，如PVD，伴或不伴有PVD的糖尿病患者其眼部表现亦不同。

58y/o病例，右眼IDDM PDR伴玻璃体积血（Vitreous hemorrhage，VH），左眼近视伴PVD则无视网膜病变

Berrocal 教授对403位糖尿病视网膜病变患者进行了3年随访发现：无PVD组44%的患者出现视网膜病变；不完全性PVD并伴后玻璃体脱离组全部患者出现视网膜病变；完全性PVD治疗组则无患者出现视网膜病变。由此可知，完全性PVD的糖尿病眼长期稳定，不会发生牵拉性视网膜脱离（TRD）或其他疾病进展。

PRP和抗VEGF治疗都不是DR一劳永逸的解决办法

PRP

Protocol S研究中，第5年PRP组平均年龄51岁，只有49%的患者需要单次PRP治疗。46%的患者发生VH，12%的患者发生TRD，4%的患者发生新生血管性青光眼（NVG）。发生TRD的患者中，19%接受了PPV手术，11%使用单抗类抗VEGF药物注射。

抗VEGF治疗

抗VEGF是PDR目前更常用的治疗药物，Protocol S研究发现，抗VEGF治疗组11%的眼需要玻璃体切除术；与PRP相比，抗VEGF治疗组的失访眼表现更糟糕：33%的PDR患者抗VEGF治疗后发展为TRD，而PRP治疗眼只有2%发生TRD。54%的患者在抗VEGF治疗六个月后发生失访，52.4%的患者则在治疗后的1年左右发生失访。伴不完全性PVD的PDR患者，如果用抗VEGF治疗，致盲风险可能比采用PRP治疗的患者更高，故这部分患者仅采用抗VEGF治疗时需谨慎。

无PVD的眼为什么要进行早期PPV?

针对PPV治疗糖尿病并发症，美国DR PPV研究组（DRVS）的结果自1985年起至今仍适用：

①Maria H Berrocal 教授对晚期PDR或VH的943只眼随访4年，研究发现：PPV对晚期PDR和1型糖尿病伴不完全性PVD有更佳疗效。玻璃体牵拉将会导致疾病持续时间更长，加重病情，越早行PPV，患者受益越大。

②自1985年以来，玻璃体切除手术的进步大大减少了并发症并优化了术后结果，但玻璃体切除术仍通常被认为是最后的治疗手段。研究者建议，进行早期视功能及眼底检查，及时干预，预防DR引起并发症损害视觉。

③一项针对年龄小于50岁PPV治疗8年的眼结局较差患者的随访研究发现，行PPV手术的眼结果往往较好，而未行玻璃体切除术的眼有5倍之多，最终视力≤ HM，需要更多额外的手术治疗。

思考：也许PPV可以作为预防手段而不是最后的治疗手段

随着技术改进，PPV的适用范围逐步扩大。据统计，2015年低于25%的VRS进行漂浮物切除术，到2021年每月都会有超过65%的VRS进行漂浮物切除术，8%以上的PPV是针对飞蚊症患者而施行，尽管术后1年内16.1%的患者因玻璃体混浊重返手术室。然而对于DR，PPV的适用范围却没有进一步扩展。

根据DRVS的探究，对于没有PVD的PDR患者，早期行PPV可能受益更多，可预防VH、TRD、DME的发生；且早期PPV可能更具益处，比如玻璃体较容易取出、没有TRD / TRRD、无玻璃体出血、无VMT/DME，相应的效果更佳，眼睛可长期保持稳定。

鉴于PPV治疗有玻璃体附着的PDR可预防疾病进展并长久维持眼睛稳定，现在的成像方式能够更精确检测到玻璃体的状态，以及PPV治疗PDR比PRP或抗VEGF治疗更具成本效益等方面的优势，随着PPV技术的进步，是时候重新考虑拓宽糖尿病患者PPV的适应证了。

PPV治疗PDR的最佳时机选择

那么目前仍然存在的问题是，在PDR的疾病病程中，何时是进行PPV的理想时机？DRCR.net PPV研究有望提供答案。Smiddy教授主张在PDR中早期进行PPV：早期PPV、PRP以及抗VEGF治疗PDR的成本效益评估显示，早期PPV作为治疗无黄斑水肿的PDR的治疗策略，其成本效益与PRP治疗相似；在短期内与玻璃体腔注射相比成本效益更有利，在全生命周期中这种优势可持续保持。虽然PPV可能不是所有PDR患者的初始治疗，但这项成本分析表明，在治疗过程中理应考虑早期PPV的价值，特别是与长期频繁的玻璃体腔注射抗VEGF治疗相比之下。

反方：早期PPV治疗DR不可一概而论

William E Smiddy 教授

“早期”需要一个确切定义

所谓“早期”，需要有一个具体的定义，是指立即，还是指1-3 个月，或是3个月以上？Smiddy教授指出，据他所知，目前只有两项临床随机试验是关于糖尿病性PPV手术时机的探讨：

1.DRVS研究：PPV vs观察(PRP)——玻璃体出血(1985年)，严重增生性/牵引性视网膜脱离(1990年)；

2.DRCR.net Protocol AB(2020)——仅玻璃体出血(PPV vs. IVA)。

DRVS 2(和5)研究中，VH “早期”PPV指6个月以内；DRVS 3(和4)研究中，TRD“早期”PPV指在黄斑受累之前。

抗VEGF治疗的有效性不容置喙

当下正处于糖尿病眼病治疗的新时代，抗VEGF治疗是狙击DR的一个有力的新工具，DRCR. net Protocol N已然显示出其潜在的临床价值，许多非随机临床研究也证实了抗VEGF治疗PDR的有效性。

Protocol AB比较了玻璃体内抗VEGF治疗与PPV联合PRP治疗PDR伴玻璃体出血的初始治疗方案，研究显示，3~6个月后，两组视力和解剖学改善结果相当且稳定，两组DME发生率大致相同，并发症发生率也都较低且相对可控。但也发现，最初未检测到FVP的患者，因DVH的PPV占13%，IVA占13%。每组中约有1/3的患者后续进行了“交叉”治疗——IVA组患者进行了PPV手术，PPV组患者进行了IVA治疗。非手术组复发性玻璃体出血较高(40% vs 18%)。

早期PPV的选择应个性化而论

尽管抗VEGF长期治疗的成本效益可能低于PPV(或PRP)，治疗负担更高，但值得深思的另一个问题是哪些患者更适合早期PPV，哪些更适合晚期PPV?

哪些患者可能更适合延迟PPV治疗? Smiddy教授认为以下患者可以：

1.不那么严重或至少经过部分治疗的患者：既往接受PRP /IVl治疗的患者、出血前视力良好的患者，ll型病例；之前没有明显纤维血管增生的患者。

2.其他医疗负担：需要更好地控制血糖；对侧眼有活动性疾病。

3.接受PPV的对侧眼病程不佳，两种情况都有可能。

Smiddy教授总结，早期PPV治疗糖尿病性VH绝不是一个行或不行的绝对的二元答案，在抗VEGF治疗新时代，多种治疗方式可以选择性地补充治疗，有的患者适合“慢慢来”，有的则更适合早期干预。总之，避免手术并发症的一个好方法就是不做手术!

关于DR早期PPV治疗的投票支持，51%支持William E Smiddy教授，49%支持Maria H Berrocal教授。对此，您有何观点？

陈有信教授点评

今年的AAO会上来自波多黎各大学Maria H Berrocal教授和美国巴斯科姆帕尔默眼科研究所William E Smiddy教授进行的一场题为“早期玻璃体切除术治疗糖尿病视网膜病变，可乎？”的辩论非常有意思。正反双方分别代表的是对早期糖尿病视网膜病变处理的两种比较极端的认识和实践。传统上，对于疾病的治疗，我们遵循的是能保守疗法则保守的理念。具体到DR，我们长期以来的理念是：早期筛查，适时予以激光干预，晚期病例才予以手术干预。在过去很长一段时间内，激光对于DR的控制，取得了卓越成绩。进入抗VEGF时代，发现抗VEGF疗法可以防止新生血管生成或使新生血管退缩，因此对于DR的治疗，抗VEGF大行其道。确实，抗VEGF疗法和/或联合激光大大减少了DR手术的几率。而本次辩论提出的是：DR是否可以早期手术治疗话题，这是相对比较激进的做法。真理越辩越明，本次辩论提供了以下信息：

1.DR的发展与玻璃体密切相关，有无玻璃体后脱离，疾病的结局大不相同。而现代的眼科影像技术对于了解玻璃体视网膜交界面情况得到了长足发展，可以帮助我们很好地评估DR患者玻璃体视网膜交界面情况。

2.现代的玻切技术已经进入微创时代，为DR早期玻切提供了条件，但即使是再微创的手术，也是有创伤和并发症发生的可能的。

3.PRP对于DR病情的进展的控制仍然极具价值，但即使很好的PRP，也有可能疾病进展；同样，抗VEGF疗法对于DR病变的进展有确切作用，但需要反复治疗，且仍然有可能继续发展。

4.抗VEGF和激光技术的结合使用，可以很好地控制DR病情的发展，减少玻切的使用。

5.善用手中的武器，激光、抗VEGF药物和玻切手术，可以有机个性化结合使用，这样才能达到最大程度保护患者的视力、最小创伤、最小花费的目的。

这种辩论的目的是通过极端的论点，展示充分的证据，让大家了解临床上的各种情况和处理办法，是让大家全面了解DR处理的全貌。所谓真理越辩越明，通过辩论，可以更好地明晰大家的认知和思路。实际上，辩论后大家的投票结果表明，二位教授的观点不分伯仲，支持对DR采取保守一点的认识稍微占优势一些，表明在目前对于DR的早期手术干预，大家还是持谨慎态度，但早期手术干预在当今也不失为一个值得考虑的选项。

其实对于疾病处理的认知是与时俱进的，试想如果没有眼底激光的成熟技术，没有抗VEGF药物的临床实践，没有微创玻切的设备和技术，我们又作如何选择？如果没有理想的玻璃体及界面评估技术以及玻璃体与DR发展关系的深入研究，又何来DR早期手术干预的想法和理念形成？所以，新药物、新技术、新概念在疾病诊疗中发挥了极其重要的作用。作为医师，我们要与时俱进，全面了解疾病诊疗的方方面面，以求最优解决方案，同时，作为医师，也要身体力行，不断探索疾病的最好处理方案，为眼病患者作出我们的贡献。

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