孙兴怀教授:处理好眼外伤,挽救每一只眼

  • 2023-11-26 14:22:00
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编者按:眼外伤所致的青光眼称为外伤性青光眼,也称为外伤性继发性青光眼,属于继发性青光眼的范畴。主要的外伤类型包括机械性创伤、化学性创伤和手术性创伤。机械性创伤又可细分为钝挫伤、穿孔伤和异物伤等,其中钝挫伤是最常见的类型。由于外伤性继发性青光眼的病因和发病机制非常复杂,临床表现和病理改变多种多样,给治疗带来了较大挑战。CCOS 2023会议上,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的孙兴怀教授就钝挫伤性青光眼的识别与处理问题展开了详细论述,以期为此类患者的诊断和治疗提供更多的思路和方法。


概述:眼钝挫伤相关性青光眼

眼球钝挫伤是一种常见的眼部损伤,是指由于瞬间的外部冲击作用于眼球,导致眼球受到压迫变形,眼内容物无法压缩而传递作用力到眼球各组织结构。这种损伤常见于男性、年轻人和儿童等人群中,多数是由于体育运动(如球类运动、对撞运动等)、拳击、爆炸冲击波、摔跌等各种事故所引起。眼球钝挫伤可能会导致瞳孔括约肌断裂、虹膜根部断离、房角后退、小梁撕裂、睫状体裂离、视网膜裂离、晶体悬韧带断裂等眼前节结构损伤。另外,眼球钝挫伤还可能伴发眼压升高,可在损伤后立即发生,也可在数月、数年后才出现;可能是暂时性的,也可能是持续性的;眼压升高的程度和持续时间因钝挫伤的程度和引起眼压升高的原因不同而有所差异。在眼部闭合性损伤中,继发性青光眼的发病率较高。相比之下,眼球破裂性损伤引发继发性青光眼的几率较低,眼压升高往往发生在眼球伤口愈合之后。

孙教授介绍了引起钝挫伤性青光眼的相关病理机制:眼部受到创伤后,导致水肿、炎症、出血、房角及流出通道的机械性阻塞,这些因素往往会导致急性继发性青光眼;随着眼部损伤组织的修复,小梁网进展性形成瘢痕和变性,周边虹膜前粘连,导致永久性房角闭合,也可导继发性青光眼的出现。

此外,钝挫伤性青光眼可能由单一因素引发,但更多情况下是多种因素共同作用的结果。在钝挫伤早期,创伤性水肿、炎症,组织碎屑、色素颗粒堵塞小梁房水流出通道;小梁网直接损伤,引起水肿、撕裂,影响房水引流功能;前房积血,导致容积增加、堵塞房角小梁、瞳孔阻滞等是引起继发性青光眼的相关因素。在钝挫伤中期,血影细胞、溶血、含铁血黄素;炎性周边虹膜前粘连是引起继发性青光眼的相关因素。在钝挫伤晚期,房角后退性是引起继发性青光眼的主要因素。


细剖:常见的眼钝挫伤相关性青光眼

依据钝挫伤的程度和引起眼压升高的原因而不同,常见的眼钝挫伤相关性青光眼可分为以下几种情况:

眼内出血引起的青光眼

眼内出血最常见的情况是前房积血,其次是玻璃体积血。前房积血导致的眼压升高多为暂时性的,眼压升高程度与积血量相关。最常见的眼压升高原因是红细胞等血液成分机械性阻塞小梁网;大量出血者血凝块可引起瞳孔阻滞,造成眼压的升高;吸收缓慢可造成周边虹膜前粘连。处理方式主要是限制活动以减少再出血,药物治疗促进积血吸收和降眼压。一般出血都能较快吸收、眼压正常。伤后眼压很高(常因多种原因导致)伴较多前房积血或有角膜血染可能时,应行前房穿刺放血冲洗。如眼压仍控制不理想,应施行滤过性手术。

血影细胞性青光眼。眼内出血后红细胞变性形成影细胞,不能通过小梁网,引起眼压升高。临床多见于玻璃体积血后约2周,变性的红细胞通过破损的玻璃体前界面进入前房,前房内有许多小的土黄色的影细胞在慢慢地循环,后期可沉积于下方房角内如同前房积脓,房角开放。这种情况下的眼压升高,需通过前房冲洗联合玻璃体陈旧积血切除手术才能完全解除。

溶血性青光眼。系小梁细胞因吞噬过多的血细胞及含血红蛋白的巨噬细胞后发生暂时功能障碍,房水引流受阻。临床特征表现为大量眼内出血后数天到数周内发生的开角型青光眼,前房内红棕色的血细胞,房角检查见红棕色色素,房水细胞学检查含棕色色素的巨噬细胞。多为自限性,可用药物控制眼压和炎症,小梁细胞功能恢复后可逐渐清除这些阻塞物,青光眼缓解。顽固性病例需滤过性手术降眼压。

含铁血黄素性青光眼。系血红蛋白从变性的红细胞内释放出,小梁细胞吞噬该血红蛋白,血红蛋白中的铁离子释出,过多的铁离子可造成小梁网组织的铁锈症,使小梁组织变性,失去房水引流作用。临床少见,发生在长期眼内出血者;一旦发生,小梁网的功能已失代偿,需行滤过性手术治疗。通常能够见到眼部其他组织也存在程度不同的铁锈症。


房角损伤引起的青光眼

其中房角后退最为多见,占比超过60%。

虹膜根部断离,即虹膜根部从睫状体附着点上撕开断离。

睫状体撕脱,指睫状体从巩膜突附着处撕断、脱离。

小梁撕脱或小梁网的前部撕脱呈瓣片状挂在巩膜突上。


晶状体损伤引起的青光眼

全脱位晶状体。脱位的晶状体可前脱入前房,也可向后进入玻璃体。

半脱位晶状体。晶状体下方脱位多见,可能导致房角关闭、刺激睫状体。

晶状体破碎、膨胀。


阐述:眼外伤后出现青光眼的机制与处理方法

眼外伤后早期青光眼

眼外伤后早期青光眼的病理机制包括房水外流减少、房水分泌增加、眼内容积增加。这些变化可能与外伤性葡萄膜炎症、小梁网组织水肿有关,前房出血增加,进一步加剧眼内容积增加和外流通道阻塞。此外,晶体脱位也可能阻塞外流通道,刺激睫状体。同时,伴有浅前房的虹膜前贴或伴深前房的玻璃体脱入也可能阻塞外流通道,进一步加剧眼压升高。眼外伤后早期青光眼的治疗方法主要有综合药物治疗和手术治疗。

综合药物治疗包括:

碳酸酐酶抑制剂(CAIs)、β-受体阻滞剂、α2受体激动剂:这些药物可以减少房水生成。

高渗脱水剂:这类药物可以降低眼压,并促进出血吸收。

为确保疗效,建议使用最大剂量降眼压药物并持续至少一个月。只要眼压逐步降低,药物使用时间可适当延长。

糖皮质激素:这类药物可以减轻炎症反应,早期抗炎对于青光眼的治疗非常重要。

止血药:这类药物可以防止再次出血。

睫状肌麻痹剂:这类药物可以减轻炎症反应,促进房水外流。

拟肾上腺素药:这类药物可以减少充血和房水分泌。

手术治疗包括:

存在前房大量色素颗粒、大量前房积血,需要进行前房穿刺放液/放血冲洗;
晶状体脱位、破碎,或玻璃体脱入前房、脱入瞳孔区造成阻滞、脱入后房顶推虹膜关闭房角,或大量玻璃体积血时,大多数情况下需要晶状体摘除/晶状体切除、玻璃体切除术,大多不需要联合青光眼手术。


眼外伤后远期青光眼

眼外伤后远期青光眼的病理机制与房水外流减少有关。房角后退>180°,数年后可能发生青光眼。小梁组织的变性和瘢痕化以及小梁网内的改变,包括Descemet样膜内皮的延伸,都可能导致青光眼的发生。因此,需要定期检查眼压并密切随访。

对于眼外伤后远期青光眼的治疗,可以考虑以下措施:

降眼压药物:一些患者可以使用眼药水来降低眼压并维持正常水平。

激光治疗:SLT的降眼压效果有限。

切口性手术:大多数需要施行滤过性手术如小梁切除术,植入物引流术(微管、引流钉、引流阀)。

睫状体手术:包括UCP成型术和破坏性手术等。


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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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