剑指青光眼,守卫光明“主阵地”!张纯教授谈青光眼的治疗进展与慢病管理

  • 2023-12-13 18:23:00
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编者按:随着全球人口的增加以及人口老龄化趋势加剧,全球各地区的青光眼患病人数将持续增加,2014年专家推测2020年全球40-80岁的青光眼患者可能超过7600万,2040年可能超过1亿。亚洲是青光眼的“重灾区”,患者数量占全球青光眼的60%。据估算2020年我国青光眼患者数2180万,是全球青光眼患者人数最多的国家,约占全球患者数的1/4,疾病的诊治与管理也面临极为艰巨的挑战。何以突围?2023年CCOS会议上,北京大学第三医院眼科张纯教授分享了相关讲题,细致剖析了青光眼的治疗进展及管理细则,以期为我国青光眼的管理提供权威有效的指导。


青光眼生存史

众所周知,青光眼是一类慢性进展性疾病,疾病的“齿轮”一旦开启,便难以停止。因此青光眼治疗的目的是使疾病进展速度减慢或停止,使患者在存活期间保持最小或无视力丧失的状态。损害状态、预期寿命和进展率(RoP) 是青光眼生存史的决定因素。虽然其中进展率是决定治疗成功的关键因素,但很难准确或可靠地测量。通常风险因素是用来评估可能的进展率,然后根据该评估进行治疗。因此青光眼治疗期间需要定期随访以评估风险因素和进展率。


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目标眼压的设定

青光眼的本质是压力作用下的神经细胞凋亡,病理性眼压升高是与其直接相关的主要危险因素。眼压也是目前唯一已知的青光眼可改变的危险因素,目前现有的干预措施都是通过降低眼压发挥作用。那么眼压降低到何种水平才算达标?这就必须提及目标眼压这一概念。将眼压控制在目标眼压水平是青光眼治疗和随访的具体目标,也是青光眼医师日常工作的重点。制定目标眼压需要在降低导致明显症状的视功能丧失的风险和治疗可能造成的结果之间进行平衡,还需要考虑患者自身的偏好。眼压评估时,建议考虑中央角膜厚度(CCT) [I,C]。设定目标眼压时需要考虑以下几项因素:

基线眼压:治疗前的眼压值越低,设定的目标眼压值越低;

青光眼疾病的严重程度及分期:诊断时青光眼性损害越重,设定的目标眼压值越低;

随访中青光眼的进展速度:进展比较快的患眼,目标眼压应设定得更低;

现有年龄和预期寿命:年轻的患者,设定的目标眼压值应更低些;

其他危险因素:如青光眼家族史、中央角膜厚度、剥脱综合征、糖尿病、视盘出血、眼部血流状况和(或)眼部灌注压等;

患者的视觉要求,治疗的副作用和风险 。

对于新确诊的患者,目标眼压由疾病严重程度和基线眼压决定。如早期青光眼,眼压低于21 mmHg且至少降低20%;中期青光眼,眼压低于18mm Hg且至少降低30%;晚期青光眼,需要更低眼压目标。


抗青光眼治疗新药与技术不断涌现,为患者提供更多新选择

自1875年匹罗卡品问世至今,抗青光眼治疗药物不断推陈出新、百花齐放。指南推荐的经典药物前列腺素类衍生物(PGs)如α2肾上腺素能受体激动剂、β肾上腺素能受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂;探索中的缓释药物如贝美前列素眼部植入物、拉坦前列素涂层隐形眼镜、溴莫尼定微球、毛果云香碱胶原膜、多佐胺微颗粒等;全新机制药物如以小梁网流出为机制的latanoprostene bunod、ONO-9054(作用于EP3受体)、DE-117、ROCK抑制剂(如Ripasudil、Netarsudil)、latrunculin-B,以葡萄膜虹膜流出通道为作用机理的latanoprostene bunod 、ONO-9054(作用于FP受体),以减少房水产生为作用机理的Netarsudil、Bamosiran。多种不同作用机制、作用通路和作用靶点的药物不断焕发出新的生机。其中PG类药物是目前临床的主要治疗药物,是治疗青光眼的一线选择。


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最近10余年,发展了相当多的微创手术,内路传统(Schlemm管传统的流出途径:iStent、Hydrus、Viscodilation、Gonlotomy、Trabectome)与非传统(睫状体上间隙非传统的流出途径:istent supra)引流途径和外路引流途径(结膜巩膜途径:Trab、Tube、Xen、PreserFlo等引流物),涌现出相当多样的手术治疗手段,愈趋微创、安全、高效和快速恢复,为临床提供了更多元的选择。


细数青光眼的慢病管理

虽然青光眼治疗方法已有长足发展,但其作为一种终身疾病,目前的医疗水平尚无完全治愈可能。眼科医师逐渐达成共识将其作为一种慢病进行管理。我国也不例外,正逐步将青光眼的管理纳入慢病管理范畴。

管理目标 目前我国青光眼防控着眼于力争早筛、早诊、早治青光眼,和加强青光眼的慢病管理及科普宣教工作。明确了青光眼的治疗目标是在可支付的卫生保健系统内提升患者幸福感与生活质量,最终目的是使疾病进展减慢或停滞,使患者在存活期内保持最小或无视功能损伤的状态。因此参照近年来对高血压和糖尿病等慢性疾病的管理模式,眼科医师逐渐达成共识,采用慢病管理的思路和方法来对待青光眼。

管理人群 这里须特别指出的是,青光眼慢病管理的对象不只涵盖对青光眼患者的管理,也应纳入对青光眼有效的早期筛查和对青光眼高危人群的管理。

①加强科普宣传教育,提高大众对青光眼疾病的认识水平,特别是使青光眼高危人群有意识地定期进行眼科检查,实现青光眼的早筛早治。

②就青光眼患者而言,原发性青光眼患者和先天性青光眼患者都应该纳入慢病管理的范畴。

③对于已控制原发病,但因房水循环受损而导致眼压持续增高的继发性青光眼患者,也应考虑实行慢病管理。


管理指标  青光眼的慢病管理强调终身管理——内容多,指标多,其中需关注的问题包括对患者眼压、视神经眼底照、OCT和视野情况等数据进行长期跟踪,视功能损害风险预测和效果评估,眼表问题,依从性评估,心理(情绪)管理。在青光眼的慢病管理中,科学技术的不断进展亦提供了强大的助力,如HD-OCT在青光眼筛查及疾病进展监测中发挥重要作用;作为一种无创、快捷的血流检测技术,OCTA可直观地检测到视盘及视盘周围浅层和深层大血管及微小血管形态,有助于青光眼视神经损害的研究;微视野计通过检测固视行为和黄斑功能可以评估早中期青光眼的视功能;埃朗根闪烁刺激感应时间可评估和检测晚期和终末期青光眼患者的视神经损害进展;眼底照相的深度学习模型可用于监测青光眼疾病进展。种种新技术、新理念、新设备层出不穷,使青光眼的长期管理不断完善,更为精准,为疾病进展的监测和治疗干预奠定了重要的基础。


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管理提示 青光眼本就严重影响患者生活质量,在其长期管理过程中,作为主要的治疗方式,药物治疗的安全性不容忽视。含防腐剂的滴眼液破坏泪膜稳定性,加重眼部疼痛或不适、异物感、刺痛、眼部干涩、流泪、眼睑瘙痒等症状,加重眼表疾病,会对青光眼患者的生活质量造成进一步打击。眼科医师一致同意要加强青光眼患者的眼表管理,治疗上尽可能选择用无防腐剂抗青光眼药物,从而提高青光眼患者生活质量。


 

青光眼是全球主要致盲性眼病,也是第一位不可逆致盲性眼病。新药、新剂型及新手术方式不断涌现,为挽救患者视力创造了更多机会,也彰显了人类狙击青光眼、攻克青光眼的决心。与此同时,青光眼的管理强调终身管理,合理的筛查及诊疗方案为提高治疗效果搭建了稳固的基石。相信随着人们对青光眼认识更深入、更新型治疗手段问世和管理模式日益完善升级,阻断青光眼“转动齿轮”指日可待,光明的“主阵地”亦将坚不可摧。


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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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