国际视野 以例释理丨聚焦儿童葡萄膜炎继发青光眼的诊疗

  • 2024-01-05 20:24:00
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编者按:儿童葡萄膜炎是一种发生于16岁以下人群的葡萄膜炎,主要表现为虹膜、睫状体、脉络膜的炎症,导致视力下降甚至失明。虽然儿童葡萄膜炎的发病率低于成人,但它对儿童的视力健康造成了极大的威胁。在诊疗过程中,眼科医师需要特别关注儿童葡萄膜炎可能引起的继发性青光眼,这种并发症发病率高且治疗难度较大。AAO 2023会议上,Bibiana J Reiser教授介绍了2例儿童葡萄膜炎继发青光眼的病例的诊疗思路,为医师提供了宝贵的参考。


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儿童葡萄膜炎的并发症发病率高,及时诊治是关键

儿童葡萄膜炎是一种严重的眼疾,如果不及时治疗,可能会导致多种并发症,包括白内障、青光眼、带状角膜病变、虹膜后粘连、黄斑水肿等。这些并发症不仅会对儿童的视力产生严重影响,还可能导致弱视等长期影响。眼部并发症是儿童葡萄膜炎中常见的症状之一,包括白内障、青光眼、带状角膜病变、虹膜后粘连、黄斑水肿等,这些并发症可能会单独或同时出现,约76%的患儿会出现眼部并发症。其中,白内障是最常见的并发症之一,可能会导致视力下降和失明;青光眼则可能导致眼压升高,引起疼痛和视力丧失;带状角膜病变则会使角膜受损,导致视力模糊和疼痛;虹膜后粘连则会使瞳孔无法正常打开,影响视力;黄斑水肿则会导致视力模糊和中央视野缺失。

儿童葡萄膜炎的并发症发病率高,经常被误诊,因此及时、准确地诊断和治疗是非常重要的。医师需要根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果来确定诊断,并制定合适的治疗方案。一般而言,治疗包括使用抗炎药物、免疫抑制剂等药物治疗,以及手术治疗等。除了药物治疗和手术治疗外,儿童葡萄膜炎患者还需要注意保持眼部卫生,避免过度使用眼睛等。同时,还需要定期进行眼科检查,及时发现并治疗并发症。此外,还需要注意患者的弱视和视力障碍等风险,采取相应的预防和治疗措施,以保护儿童的视力和生活质量。


儿童葡萄膜炎继发青光眼病例分析

病例一


患者为10岁女孩,视力逐渐下降,持续一年。入院时右眼视力20/150,左眼视力为20/25。诊断为后发性白内障、白内障及前房炎症。开始使用糖皮质激素+阿托品治疗后,抗核抗体阳性。转介至风湿科,使用甲氨蝶呤治疗并诊断为幼年特发性关节炎。在接下来的一年中,逐渐减少糖皮质激素用量,用甲氨喋呤控制,眼部情况相对稳定。然而,在接下来的几年里,患者反复失访且不遵守医嘱。

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患者于2022年1月再次就诊,表现为视力下降、疼痛和刺激症状未缓解。由葡萄膜炎专家和风湿病专家共同参与了该患者的治疗管理,重新使用了甲氨喋呤、糖皮质激素、阿托品以及用于降低眼内压的抗青光滴眼液进行治疗。

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一年以后,患者眼压得到控制,眼睛情况趋于稳定。双眼视力降至眼前手动,经过评估,医师决定进行进一步的检查和评估,决定执行CE+EDTA手术。
术后4个月随访,右眼视力为20/250,左眼视力为20/30;右眼眼压为7mmHg,左眼眼压为9 mmHg。右眼存在轻度黄斑囊样水肿,经治疗黄斑囊样水肿消退。


病例二

患者为14岁女性,患有葡萄膜炎,表现为视力下降。四岁时在其他地方诊断为葡萄膜炎。因其母亲尝试使用自然疗法(能量治疗、草药、天然盐水滴)而停止随访。入院前一周,患者视力显著下降,不能阅读。入院时右眼视力为20/400,左眼视力为眼前手动;右眼眼压为49mmHg,左眼眼压为51 mmHg。接受了散瞳剂、盐酸多佐胺/马来酸噻吗洛尔、溴莫尼定、拉坦前列素、250mg的乙酰唑胺静脉注射(QID)治疗,并邀请风湿科会诊。

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患者继续住院治疗,直到眼压得到有效控制,进行了患者教育,确保其理解依从性的重要性。随后,在接下来的一个月进行了门诊随访,双眼眼压均为33mmHg,建议进行手术治疗。考虑到患者的具体情况,为患者选择了Ahmed分流植入手术,双眼手术时间间隔为2周。
术后6个月随访,右眼视力为眼前手动,左眼视力为20/300;右眼眼压为18mmHg,左眼眼压为20 mmHg。
术后3年随访,右眼视力为眼前手动,左眼视力为20/400;右眼眼压为17mmHg,左眼眼压为18 mmHg。


病例延展思考:如何更好地治疗葡萄膜炎继发青光眼?

儿童葡萄膜炎继发青光眼是儿童葡萄膜炎最常见的严重并发症之一,也是葡萄膜炎引起失明的主要原因之一。其发病率在儿童葡萄膜炎中较高,介于10%至40%之间,相较于成人葡萄膜炎继发青光眼的发病率(20%~25%),儿童葡萄膜炎继发青光眼的风险因素包括前房炎症、幼年特发性关节炎、双侧葡萄膜炎、单侧葡萄膜炎等。此外,使用糖皮质激素等免疫抑制剂也可能增加发病风险。

葡萄膜炎继发青光眼是一种复杂的眼部疾病,其眼压升高的机制也是多因素的,具有联合机制。在葡萄膜炎继发开角型青光眼中,眼压升高的机制主要是小梁网被碎片和炎性细胞阻塞,导致小梁网和Schlemm管的慢性重塑。而在葡萄膜炎继发闭角型青光眼中,后囊膜和周边前膜的改变可能导致瞳孔阻滞。此外,糖皮质激素的滥用也可能加重眼压升高的情况。在葡萄膜炎缓解期间,由于睫状体功能的抑制,眼压可能不再下降,反而可能显著升高。葡萄膜炎继发青光眼的发病机制涉及众多复杂机制,因此治疗是一项极具挑战性的任务。在制定治疗方案时,需要充分考虑以下因素:短期和长期的眼压降低;良好的长期安全性,尽量减少迟发性并发症的风险;预备替代方案;葡萄膜炎可能导致低眼压,因此需要在治疗过程中密切关注并采取预防措施;对于儿童患者,由于年龄和葡萄膜炎症的影响,术后炎症反应可能会更加明显。

制定手术治疗方案时,必须考虑的关键因素包括前房角的开放程度以及虹膜粘连的形成程度。在所有病例中,房角手术可能并非是最佳选择,这需要根据患者的具体病情进行评估。使用房水引流装置(GDD)作为手术方法时,需要注意其可能导致早期低眼压的风险。此外,患者的家庭和社会因素也是不容忽视的,这些因素可能对患者的治疗效果产生重要影响。


总结

儿童葡萄膜炎性青光眼的治疗和管理需要综合方法。由于其具有多样性和复杂性,眼科医师需要与眼科和风湿科等其他专科医师共同合作。在制定治疗方案时,需要充分考虑患者的具体情况,包括炎症的控制情况。当术前炎症得到有效控制时,青光眼手术的成功率会更高。因此,眼科医师需要密切关注患者的炎症情况,并在必要时调整治疗方案。此外,因患者需要定期进行眼科检查以监测病情的变化,眼科医师应确保患者家庭成员了解随访和依从性的重要性。同时,提供必要的资源,例如医疗信息和联系方式等,以帮助患者和家庭更好地管理病情。通过综合治疗和管理,更好地控制儿童葡萄膜炎性青光眼,提高患者的视力和生活质量。


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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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