编者按：我国糖尿病眼部主要并发症糖尿病视网膜病变（DR）已上升为严重公共卫生问题。超过30岁的工作人群普遍受到DR的影响，其中增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患病率高达2.3%，导致324万人视力受损。PDR的并发症（如VH、TRD、视网膜前出血等）更容易引发严重且不可逆的视力损伤。作为PDR的主要治疗手段，玻璃体切除术（PPV）的技术和方案的精进，以及患者管理的优化，成为当前研究的热点。
《国际眼科时讯》特别策划，康弘药业公益支持的“10年铸经典 大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第2季第二期邀请天津市眼科医院韩泉洪教授，就进展期PDR的管理以及康柏西普在PPV围手术期的临床应用进行了深入的授课和述评。
诸多既往研究已揭示，PDR病患眼内VEGF-A与PIGF水平显著升高，且PPV术后VEGF持续高表达。进一步研究发现，眼部VEGF水平与术后DR进展及并发症存在关联。因此，VEGF家族因子的高表达无疑增加了PPV手术的难度，并导致术后并发症的发生。为此，国内外指南建议在PPV围手术期联合应用抗VEGF药物，旨在充分发挥两大治疗手段的优势，以使患者获得更佳的疗效，逐步达到前所未有的治疗高度。
经过大量临床研究和实际操作证实，采用同时拮抗VEGF-A和PIGF的多元药物能够更为有效地遏制PDR的发生及发展，更好地满足治疗需求。我国自主研发的创新融合蛋白类抗VEGF药物康柏西普，以其独特的分子结构、多元靶点、高亲和力以及全面抑制VEGF-A和PIGF的特点，为PPV手术领域提供了强大的支持。康柏西普能够快速且持续地降低PDR患者眼内多种促血管新生因子的浓度，为进展期PDR患者的管理方案选择提供了有力的工具。
PPV术前联合
根据多项临床研究与META分析的结果，术前注射康柏西普可以显著提高手术效率，改善患者预后，降低并发症发生率，并且相较于单抗类药物具有更好的疗效。康柏西普注射后起效迅速，仅需1天，因此推荐在术前3-7天内进行注射。这些研究成果表明，康柏西普在术前治疗中的重要作用和优越性。
PPV术中联合
多项临床研究及荟萃分析证实，在接受PPV手术过程中，联合应用康柏西普可带来积极疗效，表现为术后视力表得分（BCVA）和中央视网膜厚度（CRT）的显著改善（P<0.05），以及术后玻璃体出血（VH）复发率降低。此外，还有研究发现，采用PPV术中联合康柏西普治疗的患者，其迟发性玻璃体出血的发生率相对较低。
术前+术中联合
多项我国研究揭示，采用术前及术中联合应用康柏西普的治疗策略，术后患者获益更显着，早发性黄斑水肿（VH）的发生率降低，从而使视力恢复得更快、更好。同时，迟发性VH的发生率亦呈现下降趋势。特别是在工作年龄群体中，联合应用康柏西普或可带来更为显著的疗效。
术后应用
在PPV术后迟发性VH的治疗中，相较于观察或口服用药，采用康柏西普治疗的患者VH混浊改善比例显著提高，从而使得BCVA显著优于前者（P均<0.05）。
重视全身管理
无疑，在实施局部治疗的同时，进展期PDR患者的全身管理亦需得到加强。具体的管理措施涵盖科学地调控血糖、血压和血脂，这是确保PPV疗效的又一关键方面。
韩泉洪教授精彩述评
视点一：进展期PDR患者的PPV手术存在哪些挑战？
视网膜缺血导致的PDR患者，会引发纤维血管增殖，进而产生牵拉性视网膜脱离和黄斑水肿，这对视力造成严重影响。由于缺血始于周边部，并逐渐向后极部发展，此过程会导致周边视网膜萎缩和坏死，该区域与视网膜交界面上的增殖膜生长严重。由于远端为坏死萎缩的视网膜，其内部存在新生血管、液化的玻璃体或不完全玻璃体后脱离，增殖膜与视网膜粘连紧密，因此在进行PPV手术时，处理这一部分需要特别谨慎：一是由于增殖膜收缩容易导致牵拉性视网膜脱离，手术时应注意减轻对视网膜的牵拉；二是由于增殖膜与视网膜粘连紧密，结构不清晰，处理增殖膜时可能出现出血，也可能引发视网膜裂孔，这带来的手术挑战相当高。
出血：视网膜大静脉上血管芽生成是引发出血的主要原因。这些血管芽与增殖膜或玻璃体后皮质紧密粘连，术中处理增殖膜时极易导致血管断裂，进而引发出血。此外，出血位置可能多样，甚至不止一处，导致手术视野模糊。因此，处理出血过程耗时较长，构成手术过程中的一个挑战。
裂孔：在PPV手术过程中，处理增殖膜时，萎缩的视网膜存在较高的医源性裂孔风险。一旦裂孔形成，灌注液和液化的玻璃体便会流入其中，从而引发视网膜脱离，这无疑是PPV手术面临的最大挑战。
全视网膜光凝：手术最后耗费时间的便是全视网膜激光光凝，激光范围一直要打到锯齿缘。
视点二：PPV围手术期联合抗VEGF药物治疗可带来哪些益处？哪些情况下推荐PPV联合抗VEGF药物治疗？
首先，为确保术中减少出血、避免医源性裂孔的产生以及保持术野清晰，需在术前对患者进行联合抗VEGF药物治疗，减轻黄斑水肿程度以充分保护黄斑。对于患有严重纤维血管增殖、未接受过激光治疗的患者，以及年轻患者，他们在术中出血的风险较高，因此，在术前应根据具体情况考虑采用联合抗VEGF药物治疗。此外，虹膜新生血管的出现通常表明眼底存在严重缺血。手术中一旦出血，将在整个手术过程中严重影响对视网膜的观察，在这种情况下，也应充分考虑在术前进行联合抗VEGF治疗。
其次，在手术过程中，需要进行全面评估，并在必要时采用抗VEGF治疗。例如，当增殖膜严重时，剥膜面积较大；即使手术顺利进行，年轻患者术后反复出血的风险仍较高；术中发现的出血点较多，无法确保所有出血点都能完全封闭；以及术中发现黄斑水肿严重的情况，也要考虑术中使用抗VEGF药物。
视点三：对于PPV术后玻璃体出血，可采用什么样的预防和管理模式？
①针对PPV术后出血高风险因素患者，需具备充分的预测和心理准备。
②PPV术后早期出血患者无需恐慌：首先需监测眼压，预防血影细胞性青光眼；其次要及时进行B超检查，观察纤维血管增殖以及是否有视网膜脱离发生的情况（请注意，PPV术中需确保前部玻璃体切除干净，以预防新生血管向玻璃体生长）；同时密切观察虹膜新生血管生成。
③通常情况下，出血会在2个月左右吸收。若仍未吸收，需及时与患者沟通，采取抗VEGF治疗。对短期出血未吸收的病例，也考虑进行玻璃体灌洗，同时观察巩膜穿刺口新生血管生长情况以及视网膜激光未覆盖区域。若远期（大于3个月）出现玻璃体出血，需关注巩膜穿刺口新生血管生长、虹膜新生血管以及眼底缺血病变突然加重迹象，适时介入抗VEGF治疗或补充激光治疗，以防止病情恶化。当然，更为有效的预防方法是在术中联合抗VEGF治疗，如康柏西普，具有抗新生血管和抗炎双重作用。
④临床观察发现，PPV术后玻璃体出血患者往往全身状况较差，因此及时邀请内分泌科医生会诊至关重要，加强全身管理，力求使患者尽快调整至最佳状态。
视点四：PPV围手术期联合康柏西普带来了哪些临床获益？
康柏西普具备多靶点、高亲和力及作用时间长的优势，无论在PPV术前、术中或术后联合应用，都能为患者带来显著的获益，对保障进展期PDR手术的顺利进行具有不可忽视的作用。
首先，作为我国率先将康柏西普与PPV联合的眼科专家，韩教授对比观察了同一患者双眼PPV手术过程。在相同剥除增殖膜的操作中，术前联合应用康柏西普的治疗眼剥膜过程相对简易且迅速，而未联合应用的眼部术中出血较多，手术难度加大。这表明，在联合应用康柏西普后，PPV手术的安全性、手术效率及术者所面临的挑战均得到显著降低。
其次，PPV术中联合抗VEGF治疗可有效减少术中及术后的出血，改善程度显著。此外，黄斑水肿会对视神经组织细胞间的正常突触连接造成破坏，即使水肿消退，所遭受的破坏也无法完全恢复，对视力预后产生严重影响。因此，在术前、术中和术后需密切关注黄斑状态，合理并及时应用抗VEGF药物，将其控制在稳定厚度范围内，确保患者在整个围手术期平稳度过。
最后，康柏西普在PPV手术中的应用可有效抑制新生血管性青光眼的发展。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.