洞若观火丨吴欣怡教授:深入解读系统性自身免疫病相关眼前节病变

  • 2024-01-17 18:07:00
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编者按:系统性自身免疫病是一种复杂的疾病,其特点是机体对自身抗原发生病理性免疫应答反应,影响全球约7.6%~9.4%的人口。该疾病影响多个系统和组织,包括系统性损害和器官特异性损害。每种自身免疫性疾病几乎都伴有特征性自身抗体谱,临床表现复杂多变,病变累及广泛。其中,系统性自身免疫病相关眼前节病变是临床中需要重点关注的问题之一。2023年第十七届中国医师协会眼科医师分会年会(COA 2023)上,山东大学齐鲁医院吴欣怡教授深入探讨了这一病变的特点和影响,并分享了相关病例,助力大家更好地了解和应对这一类疾病。


一、系统性红斑狼疮(SLE)

SLE是一种复杂的自身免疫疾病,影响多个器官和系统,其核心特征是产生多种自身抗体及由免疫复合物介导的自身免疫反应。眼前节受累是SLE常见的眼部表现之一,其症状包括眼睑红肿、盘状红斑、鳞屑性丘疹以及角结膜炎等。SLE还可能引起点状角膜炎、角膜边缘性溃疡(PUK)、巩膜炎。

病例回顾

患者女性,63岁,因左眼肿胀、疼痛、视力下降2周就诊。当地疑诊为“感染性角膜炎(左)和眼眶蜂窝织炎(左)”,并接受了抗生素点眼和口服阿莫西林的治疗,效果不理想。患者有糖尿病、双眼Fuchs角膜内皮营养不良和多年SLE病史,且未接受过治疗。

检查结果:

  • 视力:右眼:0.1;左眼:光感

  • 眼压:右眼:19mmHg;左眼:28mmHg

  • 裂隙灯检查:左眼球突出且各向运动受限,呈现混合充血状态(++),颞侧结膜见弥漫性多发结节;全角膜表现为水肿和混浊(+++),其中央偏颞上方的位置存在一个直径约3.5mm的灰白色椭圆形溃疡灶,表面清洁且边缘清晰。右眼角膜显示为水肿(+),晶体混浊(++)

  • B超:左眼巩膜增厚

  • 眼眶CT:左眼眼眶蜂窝织炎,反应性泪腺炎

  • 角膜刮片:细菌、真菌菌丝、阿米巴及真菌培养均为阴性

  • 实验室检查:血清CRP升高(0.479mg/dL), ESR升高(75mm/h),(ANA)(1:640)、抗dsDNA、抗Smith、抗SSB抗体均呈阳性


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治疗及预后:

患者接受了全身及眼局部的抗生素和糖皮质激素治疗,并在入院第10天开始口服甲氨蝶呤。入院第12天时,角膜溃疡灶浸润消失,角膜上出现了瘢痕和新生血管。经过4个月的随访,眼部无炎症反应,患者继续接受低剂量糖皮质激素维持治疗。


二、类风湿性关节炎(RA)

RA是一种常见的自身免疫性关节疾病,该病发病过程较为缓慢,常经历数周到几个月的前驱症状,如疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热以及手足麻木刺痛等。继发角膜干燥综合征、角膜炎、巩膜炎是常见的RA眼部并发症。

病例回顾

病例一

患者男性,65岁,左眼反复出现红、痛。类风湿性关节炎病史30年。入院诊断为蚕食性角膜溃疡(左)和类风湿性关节炎。治疗方案如下:

  • 眼表糖皮质激素治疗+抗风湿治疗

  • 行指环状板层角巩膜移植术(左眼),术中可见病变区巩膜变薄,透见脉络膜颜色呈黑褐色

  • 术后应用糖皮质激素及免疫抑制剂

  • 术后4周,角膜植片部分溶解(4:00-5:00方位),溃疡范围扩大至7:00方位

  • 鉴于病情恶化,对患者左眼再次行部分板层角巩膜移植术

  • 术后3周,下方植片部分溶解

  • 继续全身抗风湿治疗,角膜溃疡愈合


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病例二

患者女性,68岁。类风湿性关节炎病史30年,目前口服巴瑞替尼(JAK抑制剂)治疗。患者1个月前无明显诱因出现双眼反复眼红、流泪,伴畏光、异物感,偶有眼痛,无分泌物增多、视力下降等症状,自行应用药物点眼(具体不详),效果不佳。

  • 体格检查:坐轮椅,无法行走、站立,耳廓见部分色素沉着,双耳听力明显下降,口腔内可见义齿,脊柱后凸畸形,双侧指掌关节压痛,梭形肿胀,尺侧偏斜和天鹅颈畸形,双侧踝关节偏向外侧。

  • 眼部检查:双眼角膜混浊(+),荧光染色显示右眼下方角膜着色,左眼3/4角膜边缘有沟状溃疡。

  • 血清学检验:抗ccp抗体1218.87RU/ml、超敏CRP18mg/L、RA抗体254.09IU/ml。

  • 治疗措施:控制类风湿性关节炎,局部应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗,角膜溃疡愈合。


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三、干燥综合征(SS)

SS是一种慢性自身免疫性疾病,可分为原发性SS(pSS)和继发性SS(sSS)两类,主要影响唾液腺和泪腺。常见的症状包括口干(68.8%)和干燥性角膜结膜炎(84.9%)。

病例回顾

患者女性,66岁,右眼疼痛、流泪、视力下降2天。有高血压及糖尿病病史,五年前曾行右眼白内障手术。患者两年前曾患有干眼和复发性感染性角膜炎,目前未用药。

检查结果:

  • 眼科检查:右眼矫正视力为HM,右眼鼻侧角巩膜缘可见一3.0 ×1.8 mm的葡萄膜肿块,角膜可见新生血管形成,周围间质混浊,前房积脓;左眼可见浅表上皮性角膜炎。

  • 实验室检查:嗜酸性粒细胞水平升高(9.3%),RA因子阳性(169 IU/mL),ANA阳性(1:320),SSA和SSB抗体阳性(均>200 U/mL)。

  • 无关节症状,锝99m高锝酸盐唾液扫描显示颌下腺慢性涎腺炎。

治疗及预后:


鉴于病情紧急,患者接受了角膜巩膜补片移植术。术前和术中革兰染色涂片、细菌和真菌培养均为阴性。诊断为原发性干燥综合征引起坏死性角膜巩膜炎。给予免疫抑制治疗,环孢素A口服200mg,维持2个月,4个月内逐渐减量停药;1%糖皮质激素滴眼液每小时1次,维持一个月,2个月内逐渐减少每4小时1次,6个月内逐渐停药。12个月后随访显示,原有的角膜巩膜补片保留良好,无复发,视力保持稳定。

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四、Reiter综合征(ReA)

ReA发病机制尚不清楚,但与肠道细菌沙眼衣原体感染有关,并且与HLA-B27阳性有高度相关性。特征:尿道炎-结膜炎-关节炎三联征。ReA较常见的眼部并发症是结膜炎,约30%~60%的患者有此症状。此外,角膜可能受到累及,出现角膜炎,表现为角膜上皮及上皮下点状浸润或浅层基质不规则浸润,虹膜炎(前房积脓)和表层巩膜炎。罕见视神经炎、视网膜炎、全眼球炎及黄斑变性等。

病例回顾

患者男性,13岁,左眼痛、眼红持续3天,伴有视力下降。患者一个月前曾患有双眼病毒性结膜炎,经当地医院治疗10天后症状消失。然而,之后患者的双眼视力逐渐下降,并伴有膝关节疼痛。

检查及诊断:

  • 矫正视力右眼0.25,左眼FC /1 m;右眼被诊断为盘状角膜炎,而左眼角膜出现水肿,伴有不规则上皮缺损,缺损边缘有灰白色浸润;前房积脓,房水中含有大量细胞。

  • 诊断:双眼盘状角膜炎,左眼细菌性角膜炎。


治疗及预后:
  • 治疗:糖皮质激素6次/天,莫西沙星点眼1次/小时。阿托品眼膏3次/天,阿昔洛韦400mg口服2次/天。

  • 风湿科会诊:发现患者存在双侧膝关节和右踝关节炎。

  • 实验室检查:血沉(ESR)为90mm/h,人类白细胞抗原B27(HLA B27)阳性。

  • 结合患者的临床表现和实验室检查结果,诊断为Reiter综合征。

  • 治疗:口服非甾体抗炎药。三天后,左眼上皮缺损愈合,角膜浸润和前房积脓消失。莫西沙星改为4次/天,糖皮质激素每天6次/天,逐渐减量。两周后,角膜炎症浸润消失;六周后,双眼矫正视力恢复至20/20。



五、炎症性肠病(IBD)

IBD是一类慢性肠道炎症性疾病,主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。这两种疾病的特点是特发性、慢性、复发性,对患者的肠道健康产生严重影响。除了肠道症状外,IBD还可能引起眼部病变,眼部病变患病率为4%~29%。较常见的眼部表现为浅层巩膜炎和葡萄膜炎。有报道,葡萄膜炎与肠道炎症的活动性无关。

病例回顾

患者男性,56岁,右眼视物模糊,无眼痛、畏光等不适。CD病史15年,过去一年接受过利福布汀300mg和克拉霉素250mg的治疗,并在2周前停用了咪唑硫嘌呤。患者否认有关节炎病史,HLA-B27呈阴性。

检查及诊断:

  • 矫正视力右眼为0.25,左眼为1.0,双眼眼压为12mmHg;裂隙灯检查可见右眼前葡萄膜炎的表现,前房积脓达到4mm,且右眼中度玻璃体混浊;左眼检查未见明显异常;眼底检查未见异常。

  • 诊断:右眼全葡萄膜炎。


治疗及预后:
  • 0.1%糖皮质激素滴眼液每小时一次,盐酸环喷托酯滴眼液2次/天。同时停用利福布汀一周。

  • 3天后前房积脓减少到1mm,右眼矫正视力提高到0.6。随后降低糖皮质激素滴眼液使用频率。

  • 1周后,风湿科给予咪硫唑嘌呤50mg2次/天。

  • 4周后,右眼眼压升高至38mmHg,局部应用多佐胺和噻马洛尔滴眼液,并用糖皮质激素眼膏代替滴眼液,2次/天。

  • 8周后,前葡萄膜炎得到控制,眼压恢复正常,停用所有滴眼液。

  • 继续使用硫唑嘌呤50mg2次/天、糖皮质激素12.5mg1次/天以及阿仑膦酸钠70mg1次/天。



六、结节病 

结节病是一种病因不明的疾病,与感染所致的细胞免疫有关。该病可累及多个系统,并以非干酪样坏死性肉芽肿性炎症为特征。临床上,大约90%的患者会出现肺部改变,还可能累及皮肤、眼、肌肉、心脏以及浅表淋巴结等部位。约30%~90%的患者会出现眼部受累的情况,几乎眼睛及周围所有组织都可能受到影响。其中,干眼是较常见症状,而葡萄膜炎是结节病影响视力的较常见眼部病变,其他症状还包括巩膜炎、视神经炎、结膜肉芽肿和眼球突出等。


七、韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿是一种罕见的自身免疫性疾病,也被称为肉芽肿性多血管炎(GPA)。该病主要特征是肉芽肿-局灶性坏死-血管炎三联征。如不及时治疗,可能导致严重的后果甚至死亡。韦格纳肉芽肿常影响眼部,表现为坏死性结节性巩膜炎、巩膜炎、角膜溃疡、视网膜血管炎等。其他眼部症状还包括眼眶受累、眼球突出、眼睑水肿、复视和视力下降等。泪腺炎也是该病的一种表现,通常与鼻腔受累有关。


小结


眼部健康与全身疾病有密切的联系,系统免疫疾病尤为容易引起眼部病变。当全身出现疾病时,眼睛很可能会受累。因此,在诊断眼部疾病时,应充分考虑患者全身疾病的情况,某些眼部疾病可能在全身疾病症状出现之前就已经发生,眼部症状为首发,需要对眼部疾病与全身其他疾病之间的关系进行细致的鉴别,避免误诊或漏诊。此外,还需要与眼前部其他疾病进行鉴别。对于免疫性因素相关的眼部疾病,需要与免疫科密切合作,进行全面的实验室检查,必要时病理活检,以确保诊断的准确性。在治疗眼部疾病时,应根据病情选择全身及眼局部治疗。综合考虑患者的全身和眼部情况。对于迁延不愈或反复发作的眼部疾病,应积极治疗眼部病变,以保护患者视功能。由于这类患者需要长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂,应该密切关注局部及全身副作用。



专家介绍

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吴欣怡 教授



山东大学二级教授

博导,山东大学荣聘教授

曾任眼科住培基地主任

曾任山东省卫健委眼科住培基地质控组长

山东省医药卫生领军人才和杰出学科带头人

山东省卫健委、山东大学知名专家

中华医学会眼科分会委员兼免疫学组组长

中国医师协会眼科医师分会委员,山东省医学会眼科学分会副主任委员

《中华眼科杂志》、《中华实验眼科杂志》、《眼科新进展》《国际眼科纵览》等杂志编委

国家自然科学基金委员会、科技部、教育部家及山东省科技厅评审专家

多次获得教育部、山东省科技厅科技进步二等奖,在感染性角膜病临床和基础研究;组织工程角膜、干细胞研究等方面开展了大量的工作

先后多次获得国家自然科学基金面上项目的资助。主编著作2部,发表文章250余篇


参考文献

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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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