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激光光凝OR抗VEGF治疗？听金陈进教授精解糖尿病视网膜病变治疗策略的选择之道丨10年铸经典大咖话规范 Ⅸ

2024-02-03 16:19:00
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10年铸经典大咖话规范，

祝福各位眼科同道新年快乐、龙年大吉！

编者按：全视网膜激光光凝（PRP）和抗VEGF治疗均为糖尿病视网膜病变（DR）的重要治疗手段。近年来，抗VEGF药物逐渐成为DME的一线选择，并在DR的治疗中发挥越来越多的作用。新兴的治疗手段绝非单纯对传统治疗方式取而代之，而是使患者的治疗选择、治疗方案更多元化，通过更个性化的治疗，使患者获得更佳治疗效果。那么，抗VEGF治疗DR疗效是否确切？能否取代PRP？单用PRP/抗VEGF药物还是二者联合治疗？面对PRP与抗VEGF的治疗之争，该何去何从？《国际眼科时讯》特别策划，康弘药业公益支持的“10年铸经典大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第2季第四期特别邀请到中山大学中山眼科中心金陈进教授，为大家带来一份详细的解答。

PRP成为重度NPDR和PDR治疗金标准已经超过40年，可降低患者重度视力损伤风险或需PPV的风险。然而PRP是一种损伤性治疗，可导致永久性视网膜细胞受损，从而引发并发症，降低患者感受、预后和生活质量，进而影响患者依从性和PRP成功率，导致疾病继续进展，加重后续的治疗负担和经济负担。

抗VEGF药物的问世则改变了DR的治疗格局，创伤微、疗效好，受到广泛青睐。VEGF-A和PlGF是DR/DME发生发展的重要影响因素，临床研究观察到抗VEGF治疗DR可带来确切的获益，临床实践亦证实如此。金教授以一例51岁双眼PDR的患者为例，2018年7月到2019年1月，半年历经六次康柏西普注射治疗后，视力从最初的指数/10厘米提升至0.8，显著提升。

抗VEGF治疗能否取代PRP呢？

一项针对PRP与抗VEGF治疗PDR 五年疗效对比的研究——Protocol S研究显示，虽然两组的失访率均相对较高，但大多数完成随访的患眼在5年时的VA都较好，并且两组的VA相当。总体来说，使用PRP或抗VEGF治疗，严重视力丧失或严重PDR并发症并不常见。抗VEGF治疗组发生视力受损的糖尿病性黄斑水肿的几率更低，视网膜脱离发生率也更低，视野丧失更少；采用PRP治疗的患者随访次数更少一些，后续所需抗VEGF注射次数也更少。因此抗VEGF治疗目前并不能完全取代PRP，二者各有优点和缺憾，如何善用巧用这些治疗方式才是当下要思考的问题。

单用PRP或抗VEGF？还是二者联合治疗？

大量临床研究提示，PRP联合抗VEGF较单纯PRP有更多获益。抗VEGF治疗虽疗效显著，但有不少研究表明，对于中度NPDR-PDR患者，抗VEGF单药治疗组与PRP/假注射组的BCVA变化无显著差异，并不能带来更多BCVA获益，且抗VEGF单药组的注射次数更多，治疗负担未见减少。

那么二者联合治疗的话又会有什么样的变化？众研究显示，在PRP联合抗VEGF治疗的情况下，抗VEGF可显著降低激光能量、提高PRP完成率和患者满意度，联合治疗组较单纯PRP组解剖学结构改善更为显著。Chao Huang的一项Meta分析明确指出，PRP联合抗VEGF较单纯PRP获益更多，体现在：整体有效率显著更高，BCVA显著更佳；CMT显著更低；并发症发生率显著更少。

总结

①PRP依然是重度NPDR和PDR患者的主流治疗方式。

②有条件者推荐抗VEGF药物辅助治疗联合PRP治疗。

③联合治疗可提高PRP治疗效果、减少激光能量和数量、减少PRP引起的周边视野损害。

④联合治疗可降低失访造成的DR严重恶化风险、降低注射带来的医疗费用和眼内炎风险。

金陈进教授精彩述评

视点一：重度NPDR和PDR患者的治疗目标与治疗挑战？

治疗目标：减轻黄斑水肿与增殖性视网膜病变（包括新生血管及出血）。

治疗挑战：黄斑水肿早期诊断与早期治疗对预后至关重要，但这与患者对疾病的认知和就诊意识紧密相关，很多患者因没有及时就诊而失去最佳的治疗机会；PDR疾病进展与全身管理有关，如全身管理不佳，会导致病情反复，从而致使抗VEGF注射次数较多，带来更大的治疗负担。

视点二：相较激光光凝治疗，抗VEGF治疗的优势是什么？何时推荐抗VEGF单药治疗？

较之激光光凝治疗，抗VEGF治疗减少了眼底损伤的风险，视力获益佳，在控制黄斑水肿和减缓视野丧失方面更具优势，患者满意度高。如果DR病变并不是特别严重，NPDR或PDR早期，患者能够做到定期随访，依从性高，且经济支付能力强的情况下，可以抗VEGF单药治疗，但必须注射后密切观察随诊，如果病情加重则联合视网膜光凝。

视点三：抗VEGF治疗与激光光凝联合治疗的优势？

减少视网膜损伤方面，尤其对于那些黄斑水肿程度较重，合并白内障的需要较高的激光功率的患者，先进行抗VEGF治疗，再进行激光光凝治疗，可以减少激光能量的使用，进而减少激光对视网膜细胞的损伤，使视功能获益更大。

减少注射负担方面：联合治疗之下，相较抗VEGF单药治疗，抗VEGF注射的针数减少，经济负担与眼内炎风险也相应降低。

我一般先为患者进行抗VEGF治疗，待出血吸收、水肿消退后，再进行激光光凝治疗，此时激光光凝治疗过程比较顺畅、更加精准，患者的舒适度也更高，达到的治疗效果也相对较好。

视点四：康柏西普治疗重度NPDR和PDR的疗效如何？

康柏西普独特的分子结构，可以同时抑制VEGF和PlGF这两种与DR/DME发生发展密切相关的重要因子，无论对NPDR还是PDR均可减少渗漏和出血。我们团队针对PDR患者康柏西普单药治疗（3+PRN方案）或单独PRP治疗进行了对比研究。结果显示，康柏西普组视力提升、黄斑中心凹厚度减少优于PRP组，新生血管回退两组无显著差异。之后的随访中，康柏西普组累及中心凹黄斑水肿的发生率明显低于PRP组；虽都有玻璃体出血，但两组无明显差异；PRP组ERG的b波均较康柏西普组显著更低；静态视野阈值康柏西普组较PRP组更低，显示康柏西普组的周边视功能更好。

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