编者按：青光眼作为首位不可逆致盲性眼病，其严重性不容忽视，不仅严重影响了患者的生活质量，还给社会和个人带来了沉重的经济负担。正因为如此，青光眼的相关议题一直是眼科学者们关注和研究的焦点。为了更全面地了解我国青光眼诊疗的当前状况，以及探索如何改善这一严重眼病的现状，《国际眼科时讯》特别邀请了北京协和医学院的赵家良教授，与我们共同探讨和分享他的见解和看法，期待赵教授的分享能为青光眼的研究和治疗带来更多启示。
我国青光眼诊疗现状：百里之行半九十，千尺竿头须再攀
青光眼有很多类型，不同类型的青光眼表现不同，但它们有一个共同特点：发展到一定程度出现视神经损伤，导致视野缺损，是一类较严重的致盲性眼病。近三十年来，我国在青光眼的诊断和治疗中取得了一些突破性成就，主要体现在以下几个方面：
一、实现青光眼的早期诊断。过去原发性闭角型青光眼在急性发作后，才能准确诊断；现在可在急性发作之前诊断；原发性开角型青光眼特点是早期几乎无症状，发病过程较隐匿，现在在患者出现轻微视神经损伤、轻微视野缺损时，可行早期诊断。
二、治疗多样化。
治疗青光眼的药物种类、数量变多。赵教授回忆，他开始学习青光眼相关知识时，用于治疗青光眼药物少、副作用大，且存在各种困难，如用于治疗青光眼的1%肾上腺素，其易氧化变质，必须避光保存。现在已有六大类、几十种的青光眼药物可供选用，为青光眼治疗提供助力。
青光眼手术治疗方面也有很大进步。切开性青关眼手术，如小梁切除术基本已普及，越来越多的医院已开展微小创伤性（MIGS）手术；激光治疗取得了较大进展，激光虹膜切除可针对早期的原发性闭角型青光眼进行治疗，选择性激光小梁成形术、睫状体光凝术均可降低眼压；超声睫状体成形术亦在临床得以推广应用。
三、科普知识的广泛宣传。每年三月份的青光眼周，进行了大量青光眼防治知识的宣传工作，让更多群众了解青光眼，知晓青光眼应如何治疗。
尽管青光眼防治方面的进展明显，仍有一些挑战亟待解决：
一、对部分青光眼发病机制认识不足。特别是对于原发性开角型青光眼的发病机制，虽然提出了各种假说，但尚有很多方面不明确，需进一步研究。
二、药物开发待加强。目前已有多种青光眼治疗的药物，仍需开发更多的新药物。
三、MIGS手术待完善。MIGS手术时间短、患者恢复快、并发症少，但其降眼压的效果相对较差，需继续探索，如结合青光眼的发病机制，促使MIGS手术效果更佳。
四、如何让更多的青光眼患者避免失明、健康生活，是未来工作的重中之重。
如何改变青光眼不可逆致盲眼病的现状？
谈及如何改变青光眼不可逆致盲眼病的现状，赵教授建议，可从正面和反面的例子中寻找青光眼防治的规律。如青光眼患者治疗十多年、二十多年后，仍保持较好视力，对生活没有明显影响，属于正面、成功的例子；如青光眼患者进展到失明，或继一只眼失明后另一只眼也失明，属于反面、失败的例子。结合多年诊疗经验与心得，赵教授归纳了三项主要措施：
第一、早期诊断。早期诊断给予医生和患者充分的时间治疗青光眼；且在疾病早期阶段，治疗方法相对简单，效果更佳。
第二、合理治疗。青光眼患者之所以会失明，治疗不合理是原因之一。目标眼压是指将青光眼患者的眼压降到能确保的视神经损害不再进展、视野损害不再恶化的程度，又称安全眼压或理想眼压。合理治疗应根据每一位青光眼患者的具体情况，如治疗前的眼压、视神经乳头损伤及视野缺损程度，判断视功能，对每一位患者制定目标眼压，对每一只眼睛制定目标眼压，将每只患眼的眼压控制到目标眼压范围内，而不是仅仅控制在正常眼压范围（10mmHg~21mmHg）内。
第三、长期规律随诊。一些患者自觉已接受青光眼治疗，如服用青光眼药物、行青光眼手术后，效果尚可，便不再随访；直至眼睛出现明显症状时再就医，这时一般已进展到青光眼晚期，丧失治疗机会。故赵教授强调，即使青光眼患者当下治疗合理、控制良好，仍需要定期随诊。随诊目标是通过检查了解病情是否处于稳定状况，对于不稳定状况进行针对性治疗。哪些情况是不稳定状况？对于原发性闭角型青光眼患者，不稳定状况包括前房角关闭范围扩大、关闭程度加深，眼压逐渐升高，视神经乳头损伤逐渐加重，视野缺损加重等；对于原发性开角型青光眼患者，不稳定状况包括视神经乳头缺损加重、视野缺损加重；此时，应通过药物、手术等治疗方法将眼压再降低25%。有规律治疗、长期随诊对青光眼患者而言，是重要且必须的。
赵教授指出，依照目前的医疗水平，青光眼不可治愈，但可保留患者有用的视功能。青光眼诊疗的目标是让所有的青光眼患者保持有用的视力、健康生活。
探寻青光眼筛查策略：道阻且长，行则将至
【青光眼筛查困难重重】
青光眼筛查非常重要，筛查才有早期诊断。几十年来，人们在青光眼早期筛查方面进行了大量工作，但效果并不理想，原因如下：
青光眼的特点是眼压升高，有学者提出通过测量眼压筛查青光眼。一方面由于原发性闭角型青光眼在急性发作之前，眼压可能是正常的，故测量眼压并不能够发现早期的原发性闭角型青光眼；另一方面，测量眼压同样也不能完全准确地筛查开角型青光眼，因为人的眼压在一天当中是不断变化的，有时在正常范围，有时升高；如果测量眼压时患者处于正常眼压范围内，很容易漏诊误诊，甚至可能降低医生和患者的警惕心，反而不利于青光眼的发现。所以仅通过测量眼压筛查青光眼并不成功。
有学者提出通过测量视野筛查青光眼。视野测量较麻烦，且机器昂贵、笨重，不易于移动，而且早期的原发性闭角型青光眼并没有视野缺损，早期的原发性开角型青光眼视野缺损较轻微，也不易被发现。故通过测量视野筛查青光眼不可行。
有学者建议通过检查视神经乳头筛查青光眼。早期的原发性闭角型青光眼患者的视神经乳头并未缺损；早期的原发性开角型青光眼患者的视神经乳头缺损非常轻微，不易被发现，所以通过检测视神经乳头筛查青光眼不可取。
此外，青光眼筛查当中还存在一个问题——筛查对象。青光眼在人群中的发病率并不太高，约1%~2%，具体到每一种的青光眼，如原发性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼，患病率更低。从流行病学的角度分析，如果一种疾病的患病率低于2%，那么进行人群整体筛查的效率不高，这也是青光眼筛查不成功的一个原因。
【青光眼筛查破局之路——机会性筛查】
针对普通人群进行青光筛查效果不好，是不是意味着青光眼不需要筛查？赵教授认为，青光眼筛查是有必要的，可从青光眼的发病机制、临床特征等方面进行筛查，机会性筛查是临床早期发现青光眼患者的主要手段。
对原发性闭角型青光眼，前房深度特别重要。闭角型青光眼前房角关闭之前，周边前房先变浅，故测量周边前房特别重要。通过裂隙灯采用van Herick法检查，可了解周边前房角相当于几个角膜厚度。一般来说，当测量的周边前房小于等于1/4的角膜厚度时，提示前房角变窄，这时应进一步做前房角镜检查。行前房检查时，应关注前房宽窄、前房角是否可能关闭，如发现前房角可能关闭，则需进一步检查。现在常用的检查是明暗光线下超声活体显微镜（又称超声生物显微镜），以确定前房角关闭情况。赵教授更主张进行机会性筛查，即患者有机会到眼科就诊时，都要接受周边前房深度的检查，如发现前房变浅，进一步检查排除闭角型青光眼。这是每一位眼科医生应该做的工作，也是可以做的工作。
对开角型青光眼，也应依据临床特征选择筛选方法。开角型青光眼一般先出现高眼压，眼压升高可能产生视神经乳头的改变，但此时尚未出现视野缺损，称之为视野缺损前的青光眼；随着疾病再进一步进展，视神经损伤发展为视野缺损。所以对于开角型青光眼，可通过视神经乳头检查，如发现视神经乳头的改变，则进一步检查排除开角型青光眼。赵教授建议，机会性筛查效果可能更好，凡是到眼科就诊的患者，均接受视神经乳头检查，实现开角型青光眼的筛查。
此外，赵教授着重指出，在早期筛查青光眼时，还应加强对青光眼高危人群的关注。如屈光不正的患者，与青光眼关系非常密切，远视特别是中高度远视，与原发性闭角型青光眼关系密切；近视特别是高度近视，与原发性开角型青光眼关系密切。无论是原发性闭角型青光眼还是原发性开角型青光眼，均有遗传倾向，如青光眼家族史被忽视，可能导致几代人都因青光眼而导致失明的情况。故发现原发性青光眼患者后，建议其家族人群接受青光眼筛查非常重要，有助于加强青光眼的早期诊断、实现青光眼的可防可治。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.