季度报告

眼底全病程管理是眼底诊疗发展的关键环节，也是本届眼底病论坛的核心议题。2025年6月5日，《眼底全病程管理专场》大会议程板块，深圳市眼科医院迟玮教授、四川大学华西医院张美霞教授担任主持，与参会学者一起从健康教育路径革新、质控标准发布、全病程管理经验等多维度展开深度探讨，旨在打通“筛-治-管”闭环，推动诊疗从“单点干预”迈向“全程守护”，为实现全民眼健康注入核心驱动力。

全病程管理赋能专科发展

眼底全病程管理质控标准解读及发布

上海市第一人民医院刘堃教授指出，目前我国4,000万眼底病患者中仅有约300万就诊，最终接受规范化持续治疗的不足10万，说明在科普筛查、规范化诊疗和持续慢病管理方面仍有大量工作要做。

国家“十四五”眼健康规划提出了两大指导方向：一是建设眼健康信息化平台、科普宣传平台和科学研究平台；二是规范临床路径，提供连续性诊疗服务。项目组前期调研发现，通过临床操作优化、慢病管理措施强化及物料应用，可提升眼底病慢病管理水平。科主任、医生、护士和患者需协同合作，共同推进慢病管理。

全病程管理质控框架涵盖基础建设、运行管理和慢管成效等一级指标，核心指标包括人员配备、专病护士设立、患者建档管理、复诊计划制定、科普覆盖率等。通过这些措施，目标是提高患者建档率、遵医嘱长期管理率、专病数据管理完整率，提升患者复诊率和治疗依从性。

先行先试的研究显示，持续慢病管理能显著提高患者视力和治疗效果。此外，通过玻注中心建设和流程优化，可提高医院效率和患者满意度。2025年目标是使眼底病Loading期治疗完成率达到70%以上，同时推动Loading期患者30天及时回流，将中国首年随访治疗次数提升至5次，以全面达到国际标准。

眼底全病程管理年度成果及展望

上海市第一人民医院许迅教授指出，在眼底病全病程管理项目首年，项目已交出满意答卷，有三个意想不到：一是项目筛查规模达12万人次，借助人工智能帮助近3万人实现了早发现和及时就诊；二是慢病管理突破400家医院运用数智化管理体系，实现病史电子化，建立患者专病治疗档案和随访管理体系；三是患者复诊率显著提升。未来有三个更需克服的困难：一是推动实现70%的患者首诊建立专病建档，重视首次医嘱及后续治疗计划告知与制定；二是鼓励有条件的医院完善治疗前基线数据、首次治疗后数据、每三次治疗期随访数据的采集，尤其是矫正视力和中心视网膜厚度数据，以作为未来真实世界研究的重要基石。

及时发现、持久管理:"筛-治-管“全病程管理经验分享

哈尔滨医科大学附属第二医院孙大卫教授分享了其所在医院在眼底病全病程管理上的经验。在临床实践中，医院曾因患者量大、手术繁忙，医护人员工作负荷过重。通过借助玻注中心与AI助手，医院实现诊前、诊中、诊后服务连贯，完善慢病管理。通过将AI筛查工具置于眼科、内分泌科、体检中心等区域，高效筛查高危人群，转诊超200名患者，提升门诊诊出率。同时，一站式玻注中心优化诊疗流程，改善患者就医体验；创新给药方式延长治疗间隔。玻切中心治疗量显著提升，AI智能化管理贯穿患者建档、治疗、复查等环节，减轻医护负担，助力患者规范化治疗。

孙大卫教授强调，筛、治、管是良性且慢性的过程，期望各医院协同合作，在服务患者的同时，避免医护过度疲劳，实现更多科研产出 。 

探索眼底专病发展新模式:全病程一站式玻注管理

汕头国际眼科中心易景盛医生分享了其所在玻注中心的管理经验。他指出慢病管理传统模式存在医患沟通不足、患者脱落率高的问题，玻注中心虽提高了就诊效率，但因医患沟通不足，患者对疾病长期管理的认识欠缺，脱落率高，难以实现持续慢病管理。为此，其所在医院引入AI平台，优化患者从首诊到出院后的全流程管理，通过扫码加入全病程管理系统，推送术前准备、随访管理等内容，出院后利用AI平台进行居家管理，推送注意事项、答疑解惑，同时自动生成结构化数据辅助科研和科室管理。

医院还重视多学科管理、医联体合作及人文关怀，强调AI仅是辅助工具，医生的人文关怀不可或缺。目前，加入AI系统后，患者回流率明显改善，易医生认为结合AI与人文关怀能更好地推进慢病管理。

2024-2025眼底全病程实践”感动时刻”见证与分享

在全国范围内，全病程项目已经展开前期试点并留下了诸多感动时刻。主办方先后为21家医院进行了颁奖，表彰致敬心系基层、助力区域医疗发展，在疾病防控一线践行“早筛、早诊、早治”理念，培养人才，提高患者满意度，规范眼底病治疗的标杆医院和团队，并为筛-治-管全病程管理的示范医院进行颁奖。

慢病管理优秀医务工作者表彰&全病程专委会聘任

在该环节中，主办方为在眼底病防治及全病程管理中表现突出的医务工作者进行颁奖，20 位眼科医生因患者管理、随访复诊及数字化应用等方面的突出表现受表彰。同时，多位专家获聘全病程专委会成员，助力眼底病全病程管理。

健康教育临床路径赋能患者管理

眼底疾病健康教育临床路径研究项目介绍

中国健康教育中心李方波处长详细介绍了眼底疾病健康教育临床路径研究项目。中国健康教育中心是国家卫生健康委直属事业单位，成立于1986年，负责健康教育多方面工作，近年来协助委宣传司开展科普专家库、资源库建设工作。李处长指出，为了更好地支持医院和医生开展眼底疾病健康教育工作，提高眼底疾病患者对疾病的认知，形成可进一步推广复制的典型经验，助力和完善国家科普专家库和科普资源库建设，中心开启了眼底疾病健康教育临床路径研究项目，其工作内容分中心负责和医院负责两部分。中心将成立专家组、制定标准信息、开发科普材料并邀请约150家医院参与，研究过程中专家组给予指导，总结阶段进行数据分析评价并编写工作手册；而参与医院需制定研究方案，开展针对性健康教育干预活动。李处长期待各医院做好项目并总结经验，助力项目圆满成功。

健康教育赋能患者一站式全病程规范管理

首都医科大学附属北京同仁医院佘海澄教授代替魏文斌教授进行发言。临床中，因患者缺乏疾病认知导致的悲剧屡见不鲜，超60%眼底病患者首诊已至中晚期，术后坚持复查者不足20%。当前健康教育的关键在于“与患者的‘不知道’赛跑”。早 5 年定期查眼底可使糖尿病患者失明风险降低80%，但公众认知匮乏是主要障碍。为此，应倡导重构健康教育临床路径，并启动联合全国300家医院的标准化项目，核心包括三方面：一是统一科普教材，确保患者在不同医院接受一致的科学指导；二是创新教育方式，摒弃单一宣传模式，在门诊采用患者易懂易记的沟通方式；三是量化教育效果，以患者复查率为核心指标，探索高效教育场景。再好的医疗技术也需健康教育协同，魏文斌教授期待与全国300家医院携手，让眼底病预防管理更“接地气”。

经验与收获:“我做健康科普这一年”

北京大学人民医院程湧教授分享了他开展健康科普的初衷与意义，指出当前存在患者“就医难”和医生“治疗难”两大困境：就医难体现在医疗资源区域分布不均、大医院挂号难、网络医疗信息良莠不齐导致患者错过最佳治疗时机；治疗难表现为医患沟通时间短、医患信任不足、患者依从性差且心理需求难满足。为此，需通过抖音、小红书等新媒体平台进行科普，用通俗语言让患者听懂健康知识，借助大数据实现精准推送，同时更新医患沟通模式，如诊前告知治疗流程、术后强调随访重要性、提供情绪支持等。程教授还介绍了自身在科普中的实践，包括解答术后护理等常见问题、警示忽视术后管理的风险、给予患者治疗信心，并提出未来可通过线上分类患者、打造医生IP增强医患信任，提升患者依从性与治疗效果。

眼底病优秀科普案例展示及科普支持计划评审

在眼底病优秀科普案例展示环节中，以“首诊科普沟通”为核心，采用“医生选手问诊+专家嘉宾扮演患者”的角色互换形式开展眼底疾病科普大赛。来自全国各地的8位医生选手依次上台，向扮演患者的赵博军教授、马翔教授、王建民教授等3位业内专家进行首诊问诊，用通俗语言解释病情、说明治疗方案并解答疑问。问诊结束后，点评嘉宾从沟通清晰度、专业性、患者接受度等维度对选手进行打分点评。最终，刘新书、许正杰、张营春3位医生获“科普先锋”称号，其余选手获“优秀科普医生”荣誉。

小结

正如佘海澄教授提到的，“与患者的‘不知道’赛跑，是眼底病防治的核心战场”。本次专场会议以标准化科普路径破除认知壁垒，以质控框架筑牢随访根基，以多方经验串联起筛、诊、治、管全链条。我们清晰地看到：眼底病的“全程守护”不再停留于理念，而是成为可量化、可复制的中国方案。未来，随着70%建档率目标的推进与跨区域医联体协作深化，这份以患者为中心的“光明守护”，终将点亮更多眼底病患者的明天。

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