编者按：急性视网膜坏死综合征（ARN）是由疱疹病毒（单纯疱疹病毒[HSV]、水痘-带状疱疹病毒[VZV]、巨细胞病毒[CMV]、EB病毒[EBV]等）引起的严重的眼内感染性疾病，典型临床体征主要为前节炎症反应、视网膜坏死、视网膜血管炎、玻璃体混浊和视网膜脱离。虽然ARN发病率低（每年每百万人口0.45例~1.0例），但其预后较差（约半数患者治疗后最佳矫正视力低于20/200），目前ARN诊疗过程中还有许多问题需要讨论和阐明。在第二十六届眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（Retina China 2025）上，南京医科大学第一附属医院刘庆淮教授以一组病例为例，深入解析了ARN诊治中需要关注的问题，助力眼科医师理清诊疗思路，在临床上为ARN患者提供更好的治疗。

刘庆淮教授带来的这组病例包括2024年确诊的ARN患者12例（15眼），患者的年龄为30~75岁，平均年龄为52.58±16.46岁。患者随访4~12月，平均随访时间为8.08±2.67月。末次随访，4眼（4/15，26.67%）最佳矫正视力（BCVA）≤0.1，2眼（2/15，13.33%）发生视网膜脱离。

如何减少ARN的误诊？

病例显示，12例ARN患者发病到确诊的时间为5~43天，平均为18.00±11.58天。仅有2例（2/12，16.67%）首诊医院做出了正确的诊断；有10例误诊，误诊率高达83.33%，其中6例（6/10，60.00%）被误诊为前节疾病，4例（4/10，40.00%）被误诊为后节疾病。

可能导致ARN漏诊和误诊的原因包括：①早期临床特征不典型：ARN早期可以仅表现为前节葡萄膜炎、一过性眼压升高。不全面的眼底检查可能遗漏周边视网膜坏死灶。早期错误地使用糖皮质激素控制炎症，反而会加快疾病的进展；②鉴别诊断困难：难以与非感染性葡萄膜炎、眼内淋巴瘤、梅毒性脉络膜视网膜炎、进行性外层视网膜坏死等疾病相鉴别。

要减少ARN的误诊，需要掌握ARN的临床特征，重视眼底检查，行眼内液检测，并进行综合判断分析。

如何使用眼内液检验对ARN进行诊断？

病例中的12例患者均取眼内液进行了病原学检验。8例（8/12，66.67%）取房水；4例（4/12，33.33%）取玻璃体液。10例（10/12，83.33%）行PCR检测ARN相关的病毒核酸（HSV、VZV、CMV、EBV）。2例（2/12，16.67%）重度玻璃体混浊无法查看眼底，行宏基因组检测（NGS）。眼内液检出结果如图所示（图1）。

美国葡萄膜炎工作组（2021年）指出，眼内液PCR检测出HSV或VZV或者其他相关病毒是ARN诊断的重要依据之一。在选择检验方法时，对于疑似ARN，PCR检查常见病原体核酸；NGS用于检测未知感染，鉴别感染性与非感染性。炎性因子可用于监测治疗效果、预测转归，鉴别眼内淋巴瘤；抗体用于辅助眼内液核酸阴性患者的诊断；G-W系数用于核酸阴性或仅行抗体检测时，区分感染来自眼内还是全身。

如何进行规范的药物治疗？

ARN的药物治疗包括抗病毒治疗、糖皮质激素抗炎治疗、抗凝治疗和局部用药对症治疗。抗病毒治疗用于诱导阶段和维持阶段。糖皮质激素抗炎治疗是在抗病毒后24~48小时后开始甲泼尼龙20mg口服qd，曲安奈德（TA）20mg~40mg球周注射qm。抗凝治疗为阿司匹林100mg口服qd。局部用药对症治疗包括散瞳、抗炎和降眼压。

12例病例抗病毒治疗情况（图2）为10例VZV感染使用更昔洛韦，2例HSV感染使用阿昔洛韦。在诱导阶段，根据病灶消退情况，10例诱导14天，2例诱导21天，诱导阶段全部住院治疗。15眼中，除4眼行一期手术，其余11眼均行玻璃体腔注射更昔洛韦（IVTG）治疗，共行3~6针，平均4.55±1.05针。行玻璃体切除术（PPV）+硅油术的患者，在术毕前玻璃体腔注射更昔洛韦1mg/0.1mL。诱导阶段结束后，所有患者接受3个月的维持治疗。而后患者全身用药，每周监测肝肾功能，未见明显异常。有1眼在IVTG第3针后出现了视网膜中央动脉阻塞（CRAO），经治疗后血管再通，最终BCVA为1.0，未发现其他严重并发症（玻璃体腔内的药物结晶、视网膜脱离、眼内炎等）。

刘庆淮教授总结了病例治疗过程中的药物治疗体会：①要坚持联合用药、全程治疗：眼科医师需根据患者眼底表现先经验用药，等眼内液检测结果出来再调药。诱导阶段全身和局部联合足量用药。10眼在治疗后第2天后病灶停止进展，1眼治疗第4天后病灶停止进展。应坚持维持治疗。目前在病例组中未发现复发或者健眼发病；②诱导阶段住院监测可能是关键。诱导阶段坚持住院治疗，由相对固定的医师每天观察眼部情况变化：如果发现玻璃体牵引、视网膜裂孔、视网膜脱离，可以立即改为手术治疗；需根据病灶消退情况，调整IVTG的频次；观察玻璃体混浊的减轻情况，及时行预防性视网膜光凝术；另外还需监控并发症，及时进行干预。

如何进行预防性视网膜光凝术？

目前预防性视网膜光凝术的作用还有争议，有研究认为预防性激光不能降低视网膜脱离的风险，甚至建议停止预防性激光的应用。一项涵盖8项研究247只眼的Meta分析显示，尽管预防性激光后视网膜脱离发生率有所下降，但无统计学意义。另一项涵盖14项研究532只眼的Meta分析显示，抗病毒+激素+激光联合治疗能降低视网膜脱离的发生率。但现有研究存在选择偏倚：屈光介质好、视力好、病变范围小的眼更多地接受激光治疗，因此不能确定预防性视网膜光凝术的作用。也有学者对预防性视网膜光凝术过程中IV级光斑击穿视网膜导致医源性孔源性视网膜脱离的可能表示担忧。

基于病例组的观察，刘庆淮教授总结了五点建议：①预防性视网膜光凝术的作用有争议，但在有力的证据出来之前，目前仍建议临床实施光凝治疗；②在规范抗病毒与抗炎治疗的基础上，尽早施行光凝治疗；③光凝斑需尽可能包围病灶；④对于屈光介质不够清晰的患者，可行多次光凝；⑤对于无法完成足够光凝的患者，应果断考虑手术治疗。

如何抉择手术时机？

对于如何抉择手术时机，刘庆淮教授也提出了五点建议：①病变早期大部分患者术中玻璃体后脱离（PVD）困难，PPV效果欠佳，不推荐早期PPV；②重度玻璃体混浊无法明确诊断时，早期行PPV；③发生视网膜裂孔、玻璃体视网膜牵引，即使还没有视网膜脱离，也应尽快行PPV；④玻璃体混浊影响光凝视网膜坏死区边缘时，早期行PPV；⑤发现视网膜脱离，应立即手术。

病例分享

刘庆淮教授最后详细分享了一例ARN患者的诊疗过程，经治疗后，患者的病情得到了有效控制。

小结

ARN进展快、发病率低、致盲率高，早期易误诊，需重视眼底检查，做好鉴别诊断。眼内液检测对于诊断ARN具有重大意义，优先选择易获取的房水，根据诊断需要选择PCR、NGS、炎性因子、抗体、G-W系数。规范药物治疗是关键，主要包括：抗病毒、抗炎、抗凝、局部药物对症治疗等，抗病毒治疗原则为联合、全程。预防性视网膜光凝术还存在争议，对部分患者可减少视网膜脱离的发生，对于屈光介质不够清晰的患者，可行多次光凝治疗。ARN早期PPV手术难度大，收益不明确，眼科医师应优先完成抗病毒及预防性视网膜光凝治疗，不推荐早期PPV。

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