编者按：由于眼部解剖结构和眼内微环境的独特优势，基因治疗在眼部的应用取得了巨大成功。首个获FDA批准的眼科基因治疗产品Luxturna的问世为遗传性和获得性视网膜疾病基因治疗的临床转化研究奠定了基础。在第二十六届眼底病学术交流会议暨国际视网膜研讨会（Retina China 2025）上，《国际眼科时讯》有幸邀请到浙江省人民医院沈丽君教授进行专访，探讨基因治疗中的诸多热点问题，点明具体操作重点，助力眼科医师更好地驾驭基因治疗技术。

《国际眼科时讯》：基因治疗主要注射方式的优点和局限性是什么？

沈丽君教授：目前基因治疗的注射方式主要有三种，分别是玻璃体内注射、视网膜下注射和脉络膜上腔注射：

玻璃体内注射

优点：①操作简便，技术成熟，是目前临床常用的眼内给药方式；②微创、安全性高，患者耐受性较好；③不需复杂手术，适合门诊操作；④可以实现双眼注射，尤其适用于双眼病变患者。

局限性：①难以穿透内界膜和神经视网膜，导致靶向视网膜光感受器或视网膜色素上皮（RPE）细胞的效率低；②免疫屏障较弱，可能引发免疫反应，如抗腺相关病毒（AAV）抗体；③表达区域不够局限，可能影响非靶向细胞。

视网膜下注射

优点：①可将基因治疗载体直接注入视网膜色素上皮与光感受器之间，精准传递至靶细胞；②高效率转染，适用于大多数遗传性视网膜病变的治疗；③免疫反应相对较少，局部封闭空间有利于基因的表达。

局限性：①需要玻璃体切除术配合进行，是侵入性手术，增加手术风险；②注射范围有限，覆盖面积较小；③不能双眼同步治疗，需间隔一段时间，可能影响双眼受益一致性。

脉络膜上腔注射

优点：①可通过微型注射装置将载体注入脉络膜与巩膜之间的潜在间隙，绕开视网膜屏障，提高药物分布；②较为微创，避免进入视网膜下腔，减少了对视网膜的直接损伤；③可达到较广泛的视网膜分布，适合广泛病变的疾病。

局限性：①技术难度相对高，对注射深度和角度要求精确，否则可能无法有效转染；②临床研究尚处于早期阶段，安全性和疗效数据有限，尚待进一步验证；③同样存在免疫反应风险。

目前还有两种注射方式处于探索阶段：①巩膜下注射：适合某些辅助性基因载体或小分子递送，穿透性受限；②经睫状体下注射：主要用于前节疾病，目前对后节疾病适用性不高。

《国际眼科时讯》：视网膜下注射前、中、后分别需要注意哪些问题？

沈丽君教授：视网膜下注射的前、中、后需要做以下准备：

术前准备

1.患者评估与筛选

①基因确诊：明确致病基因突变类型，并确认其在临床试验或已批准的基因治疗方案适用范围内；

②视网膜结构评估：OCT检查黄斑和外层视网膜的完整性，排除高度萎缩患者；

③视功能评估：包括视力、视野、暗适应、电生理（ERG）等；

④眼部其他状况排查：如青光眼、活动性炎症、玻璃体混浊等；

⑤双眼病变：通常首选单眼治疗，待疗效和安全性确认后再考虑另一眼。

2.患者知情与心理准备

①向患者清晰说明手术风险、基因治疗可能的延迟效应、不可逆性等；

②必须签署知情同意书，特别是接受临床试验或新兴治疗者。

3.术前用药准备

①术前口服或静脉注射糖皮质激素以预防术后免疫反应，尤其是AAV介导的基因治疗；

②抗生素滴眼液，减少术中、术后的感染风险。

术中操作

1.手术流程关键点

①玻璃体切除：清除玻璃体，减少注射阻力，提高可视性，防止手术并发症的发生；

②确定注射位点：通常避开黄斑中心凹，注射在黄斑偏下或偏旁部位，以免损伤中心视力；

③视网膜下液泡建立：先注入BSS建立“潜在空间”，再注入基因载体，减少组织损伤；

④注射设备与方式：可使用手动玻璃体注射器或自动控制系统，确保注射速度缓慢、压力可控；

⑤成像引导监测：使用染料或OCT集成显微镜系统辅助定位；

⑥机器人辅助注射：可使注射操作更安全、更精准、更稳定。机器人的性能优势包括：⑴可完成高精度视网膜下注射手术操作，可以过滤震颤；⑵可减少术源性损伤，尤其是对视网膜的损伤；⑶有充分的时间与空间便于眼科医师观察、思考、判断和决策。

2.术中风险防控

①控制注射量与压力，避免视网膜撕裂、脱离和黄斑孔形成；

②注射完毕后要仔细观察有无液泡的外泄、有无出血、气泡残留等。

术后管理

1.用药与监测

①系统性糖皮质激素继续维持数天至数周，避免免疫反应；

②抗生素滴眼液继续使用约1周；

③定期复查眼压，防止激素相关性眼压升高。

2.功能与结构随访

①OCT随访：监测视网膜结构恢复和潜在并发症；

②视觉功能评估：包括视力、暗适应、对比敏感度、视野等变化；

③ERG评估治疗反应，尤其在夜盲性疾病中有重要意义；

④观察有无视网膜下瘢痕、色素沉着变化或黄斑区反应。

《国际眼科时讯》：OCT可在视网膜下注射过程中提供哪些助力？

沈丽君教授：

一、术中OCT对视网膜下注射的关键助力

1.注射部位精准定位

①术中OCT可以协助手术医师清晰分辨视网膜的各层结构；

②帮助医师选择最佳注射点，通常要避开中心凹、无血管区外缘等，降低损伤风险。

2.指导视网膜下液泡的建立

①实时监控视网膜在注入BSS或基因载体过程中的抬起状态（即液泡形成）；

②判断液泡的大小、厚度、边缘延展范围，避免过度拉伸或损伤黄斑区；

③分辨是否真正注入视网膜下腔，而非视网膜前或穿透性注射错误。

3.避免组织结构的损伤

①动态追踪针头接触或穿透视网膜的过程，避免视网膜裂孔、黄斑穿刺、脉络膜破裂等意外；

②识别玻璃体牵拉点、粘连处等风险区域，及时调整操作策略。

4.控制注射剂量与扩展范围

①OCT可测量液泡高度、横向范围，避免注射量过大导致视网膜广泛脱离；

②对比双眼或者前后时间点图像，有助于医师积累剂量控制经验。

二、术后OCT评估的延伸价值

1.监测视网膜结构恢复

①跟踪液泡吸收后视网膜层次恢复的情况；

②检查是否存在RPE脱离、黄斑囊样水肿、视网膜萎缩或瘢痕形成。

2.评估疗效区域与表达范围

①基因表达区域可通过反应性的结构改变（如RPE色素沉着、IS/OS恢复等）间接判断；

②结合功能学数据（如ERG、视野）与OCT结构改变协同分析。

3.发现迟发性并发症，包括视网膜下渗出、脉络膜新生血管（CNV）形成、黄斑裂孔等，可早期预警并指导干预。

《国际眼科时讯》：可否谈谈基因治疗在眼底疾病中的应用前景与挑战？

沈丽君教授：基因治疗为眼底病，尤其是遗传性视网膜变性和某些复杂的获得性视网膜疾病（如湿性年龄相关性黄斑变性）带来了革命性治疗希望，凭借其精准、持久、可单次治疗的特点，基因治疗正逐步从实验室走向临床。

一、基因治疗在眼底病治疗中的前景展望

1.最适合的疾病类型：遗传性视网膜病变

例如Leber先天性黑矇、X连锁视网膜劈裂症、常染色体隐性RP等。Luxturna作为首个获得FDA批准的眼科基因治疗产品，标志着其在单基因病变中的可行性和有效性。

2.向获得性疾病扩展

正在探索用于湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、脉络膜新生血管等，通过基因方式表达抗血管内皮生长因子（VEGF）药物来代替频繁的注射。代表性产品包括RGX-314等，均已进入临床II/III期试验。

3.治疗形式多样化

可实现基因替代、基因编辑、基因沉默、基因增强等。

4.一次治疗，长期获益

某些治疗（如AAV介导的表达）可持续数年甚至终身，有望彻底改变眼底慢性病治疗模式。

二、基因治疗在眼底病治疗中的挑战

遗传性视网膜营养不良的基因治疗已经取得显著进展，然而重大挑战依然存在：

1.通常用于眼部基因治疗的一个病毒载体，如AAV，具有免疫原性风险，并且对较大基因的容量有限，而非病毒载体，如纳米颗粒，仍需要优化以有效靶向特定视网膜细胞；

2.与基因编辑中脱靶效应相关的安全问题存在长期风险，包括可能导致肿瘤发生的意外基因变化；

3.伦理和监管问题，特别是有关CRISPR等基因编辑技术的问题，也必须予以考虑。永久性基因修饰的可能性引起了伦理问题，特别是在种系编辑方面，监管框架必须不断发展，以确保这些疗法的安全和公平使用，解决与成本和可获得性有关的挑战。

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