《国际眼科时讯》：视网膜脱离的最佳治疗时间是什么时候？

赵培泉教授：视网膜脱离分为三大类：①孔源性视网膜脱离：就像自行车内胎破损，破损后会出现漏气；②牵引性视网膜脱离：外伤、增殖性糖尿病视网膜病变患者的玻璃体可长出许多机化膜，将视网膜像帐篷一样拉起，即为牵引性视网膜脱离，此类视网膜脱离没有裂孔。孔源性和牵引性视网膜脱离可以合并出现；③渗出性视网膜脱离：Coats病、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）等眼内血管性疾病、中心性浆液性脉络膜视网膜病变都可以形成大泡性视网膜脱离，此类视网膜脱离也无裂孔。眼科医师应分清视网膜脱离的病因、发病机制，而后采取相应的治疗措施。

一般来讲，临床上提到的“视网膜脱离”多指孔源性视网膜脱离，因为其起病急，常会突然出现眼前黑影飘动、黑幕遮挡、闪光感等等，属于眼科急症，需尽快诊治，因此医院应配有就医绿色通道，优先安排该类患者就诊与治疗。国外眼科医师的诊室旁边就有治疗室，可以直接在治疗室内为患者进行气性视网膜复位术，还能进行冷冻治疗，所以眼科医师在下班前即可为患者完成治疗。国内虽然有日间病房，但是通常还是要将患者收入病房住院治疗。此外，有些孔源性视网膜脱离患者可以在术前通过保持某种体位休息，视网膜会变平，有利于手术进行。

总体来说，孔源性视网膜脱离属于眼科急症，临床医师发现后要及时治疗患者，特别是要抢在黄斑未脱离以前进行治疗，手术效果最好；也可在黄斑脱离24小时或48小时内进行治疗，患者的视力恢复也很好，但不要超过72小时进行复位手术。长时间未进行复位手术的患者，视网膜视细胞会逐步凋亡，再生将受到影响，会影响视力恢复。

《国际眼科时讯》：视网膜脱离应该选择内路手术还是外路手术？

赵培泉教授：最早没有玻璃体切除手术这一治疗手段的时候，无论多么复杂的视网膜疾病，眼科医师都会进行外路手术，因为别无选择。自从玻璃体切除手术问世，微切口越来越小，视网膜脱离的适应证也逐步扩大：无晶状体眼、人工晶状体眼首选玻璃体切除手术，有牵拉的视网膜脱离、大裂孔、后极部裂孔患者也都选择玻璃体切除手术，手术非常方便。我本人从90年代开始进行玻璃体切除手术，至今30多年过去了，回顾过往玻璃体切除手术的并发症，发现该手术过程中的各个环节都有可能出现并发症。气体注入、硅油注入、切除玻璃体、各种药物的灌注、各种染色剂的注入、眼内照明都会引起相应的并发症，对患者的眼睛造成损伤。玻璃体切除手术做得越多，越能感悟到古老的治疗手段确实不能抛弃。因此在去年和前年的眼底病论坛上我都分享了外路手术的讲题，今年的眼底病论坛，许迅组长专门组织了一个时段作为外路手术的专题会议，内容非常精彩，有些眼科同道已将外路手术做到了极致。由于外路手术损伤很小，恢复也快，对眼睛的扰乱小，并发症少，所以现在我选择视网膜脱离治疗方案的原则就是能做外路手术就尽量做外路手术，包括首次外路手术失败的病例也可再做外路手术，实在行不通时再行玻璃体切除手术介入。当然，有些特殊的患者有明确的适应证，可以首选玻璃体切除手术。

《国际眼科时讯》：可否请您介绍一下在Retina China 2025上分享的病例内容？

赵培泉教授：我在会上分享了一例双眼孔源性视网膜脱离的病例，该病例很特殊，患者是50岁左右的中年男性，左眼轻微白内障，进行白内障吸除手术的同时植入多焦点人工晶状体。患者的右眼突然有一天发生了视网膜脱离，从眼底图像来看，第一次的原始照片看起来并不复杂，只有轻度脉络膜脱离，第一次手术的医师为其进行玻璃体切除手术，并且注入硅油。患者第二次手术已有轻微白内障，医师为其进行白内障吸除手术联合晶状体植入术后，又为患者取出硅油，但是没想到取出硅油后视网膜再次脱离，因此医师又为其进行了一次玻璃体切除手术，并注入硅油。10天后医师又为患者取出硅油，患者的视网膜再次脱离，而后患者转诊至我院。我们在手术中看到，患者视网膜全脱离，表面有增殖，视网膜下也有增殖，可见严重的前部增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、黄斑裂孔，并且周边视网膜下都是乳化的硅油。鉴于此，我们不得已进行360度切开，将黄斑裂孔周围内界膜剥除，注入硅油，希望裂孔能够闭合。约半年后，患者的视网膜均得以复位，但黄斑裂孔仍未闭合，我们在为患者取出硅油时做了异体囊膜移植，将裂孔补上，术后裂孔也已闭合。患者术后一个月的视力为指数，半年后再次随访，视力已变成0.08，视网膜平伏。但是在此过程中，患者的左眼突然有一天又出问题，眼前有黑影飘动，患者迅速来我处就诊。有了右眼的前车之鉴，了解到该患者具有PVR体质，再三考虑后，我们认为不能为该患者进行玻璃体切除手术。超广角眼底检查发现患者视网膜颞下方4点位有一个小孔，我在手术中将其顶起，锁定此孔缝了一针，做了一个微创外路的小的外加压，视网膜即完全复位。术后复查，患者的视力已达到1.0，而后每三个月随访一次直到现在视力都保持得很好。

展示该病例就是希望提醒中青年医师，在这种情况下要首选外路手术，万一外路手术不起作用，到时再使用玻璃体切除手术介入治疗。如果首选玻璃体切除手术，有严重的PVR出现，一次手术解决不了问题，后续接二连三进行手术，患者的最终视力会变得很差。因此，视网膜脱离的治疗选择非常重要，有时比努力更重要。

《国际眼科时讯》：眼科医师在治疗视网膜脱离时应注意哪些问题？哪些因素会影响预后？

赵培泉教授：作为一名视网膜手术医师，术前首先要了解患者的病史，例如患者有无外伤史、有无高度近视等问题。另外，术前一定要进行彻底的检查，通过三面镜、前置镜、超广角眼底照相等检查观察患者的视网膜脱离是否合并脉络膜脱离、视网膜脱离的形态、裂孔是否多发、变性区域的范围、有无黄斑脱离等。眼科医师不仅要记清患者的眼底情况，还要画图，做到心中有数。先将患者的病情理清，而后根据病情选择不同的手术方式，这才是一个标准的治疗流程。作为教学型医院，我们要教导年轻医师标准规范的治疗流程，使其在临床上按照规范流程进行治疗。

视网膜脱离时间（是否为新鲜的孔源性视网膜脱离）、患者有无黄斑脱离、裂孔大小、视网膜的脱离范围、是否合并PVR、PVR的分级，这些因素都会影响视网膜脱离的预后。PVR越重，患者的预后越差。

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。