编者按：黄斑裂孔是常见的黄斑疾病，小裂孔通过玻璃体切除术等手术方式可达到较高的闭合率，但是对于顽固性、巨大黄斑裂孔患者，常规手术治疗面临巨大挑战，常因裂孔过大而手术难以愈合。目前活跃于临床的各种创新和手术尝试（包括晶状体囊膜、羊膜移植封闭裂孔），多因创伤性愈合影响手术疗效。中山大学中山眼科中心马进教授团队通过多年的研究探索，创新出一种无须外力机械性填塞的改良“填塞”术式， 并通过前瞻性长期连续动态随访，明确了该改良术式治疗超大直径黄斑裂孔的手术价值和适用性。在Retina China2025会议上，《国际眼科时讯》特邀请马进教授对巨大黄斑裂孔的手术治疗现状及临床研究发现做了详细介绍。

顽固性、巨大黄斑裂孔的手术治疗难点

关于黄斑裂孔的分类，我们通常将其分为小裂孔、中等裂孔和大裂孔。大裂孔一般指直径在900μm以上的裂孔，而所谓的"巨大裂孔"目前国际上尚无统一标准，但通常认为直径超过1200μm的裂孔可归为此类。探讨顽固性的巨大黄斑裂孔时，对"顽固性"这一概念的认知也非常重要。顽固性裂孔指的是那些难以通过常规手术方法治愈的裂孔，或已经接受过一至三次手术但裂孔仍未愈合的病例。这类病例的治疗难点在于，常规的黄斑手术操作难以促进裂孔愈合，因此需要设计多种创新方法来提高愈合率。

目前，我们已经尝试了多种治疗方案，包括使用生长因子、将晶状体的后囊作为膜样组织进行铺垫，甚至还有人使用羊膜等。这些方法虽然提高了愈合率，但往往伴随着较大的创伤。因此，理想的治愈方法应当是在最小创伤的前提下，有效促进裂孔愈合。在巨大黄斑裂孔的治疗中，我们主要采用内界膜技术，通过自身内界膜的引导、刺激和铺垫作用，力求实现更理想的愈合效果。这种方法不仅能提高愈合率，还能最大限度地减少对患者的创伤。

巨大黄斑裂孔的手术治疗心得

传统观点认为，巨大黄斑裂孔的治愈率较低，因此许多医生建议无须再进一步治疗。这一观点并非毫无道理，原因有二：首先，巨大黄斑裂孔治愈的可能性较小；其次，即使手术成功，视功能的恢复效果也未必理想。因此，从这个角度来看，手术的价值似乎不大。然而，通过对病例的观察我们发现，在采用最小创伤的手术方法促进黄斑裂孔愈合后，患者的视功能是有所提高的。这似乎与过往认知相悖：既然裂孔处缺失了大量神经组织，视功能为何还能提升？

经过深入研究，我们找到了答案：这种情况下，视功能的提高主要源于裂孔边缘视网膜水肿的消退。当裂孔愈合时，无论是通过瘢痕形成还是组织逐步迁延，视网膜内层（包括神经纤维层、内核层和内丛状层）都能实现完整的移行修复，几乎不留痕迹。尽管在这个过程中神经细胞并未再生，但随着裂孔边缘的组织水肿完全消退后，裂孔周围视网膜组织的视功能得到改善，从而在一定程度上提升了整体视功能。这种修复机制表明，即使在巨大黄斑裂孔的情况下，通过适当的治疗手段，仍然可以期待一定程度的视功能恢复。

在治疗方面，我们一直采用内界膜剥离术，并设计了多种内界膜的处理方法。传统的做法是将内界膜塞入裂孔，但这种方法在裂孔较大时往往难以奏效。因为裂孔过大，内界膜缺乏足够的支撑力，即使强行塞入，也难以固定，容易滑脱。因此，我们改进了一种更为有效的方法，即让内界膜自然滑入裂孔底部。我们在气液交换状态下，借助空气的表面张力，将大量内界膜组织轻柔地引导使其滑至裂孔底部，使其作为铺垫。这种方法的优势在于，滑入的内界膜为胶质细胞和Müller细胞等视网膜组织的增生提供了良好的基础，这些细胞会沿着内界膜生长，从而促进裂孔的愈合。由于使用的是自体内界膜组织，其瘢痕化程度远低于羊膜或自体晶状体囊膜，这种方法是目前我们采用的主要治疗手段。

然而，临床上也遇到了一些棘手的病例，例如经过多次手术仍未治愈的顽固性巨大黄斑裂孔，有的患者甚至经过6次手术仍未达到满意的结果。这些患者由于反复手术，内界膜已经耗尽，这给治疗带来了极大的挑战。在这种情况下，我们会在染色辅助下，尽可能从视网膜周边或视盘边缘寻找残存的内界膜。值得注意的是，视盘边缘的内界膜通常较为厚实，因此从该处获取内界膜往往更为有效。此外，如果患者在多次手术后眼内形成了瘢痕或前膜样组织结构，我们会将这些组织保留下来，作为裂孔内组织的铺垫，以实现创伤最小化的治疗效果。这种方法不仅有助于提高手术成功率，还能最大限度地保护患者的视功能。

黄斑裂孔手术并发症的防范之策

在现代高超技术和先进设备的支持下，黄斑裂孔手术的并发症已大幅减少。尽管与其他手术一样，常规并发症依然存在，但在内界膜的操作上，我们已经取得了显著进展。传统方法需要将内界膜塞入裂孔，但这种做法容易损伤裂孔底部的视网膜色素上皮层，进而导致医源性损伤。相比之下，我们采用的滑入法有效减少了这类并发症，显著提升了手术效果。

然而，即使严格按照设计方法进行手术，仍有可能无法达到预期效果。这主要是因为置入的内界膜组织可能会发生移位，一旦移位，手术即告失败。因此，如何有效限制内界膜的移位成为关键。早期有学者曾提出通过注射自体血来固定内界膜，这一方法虽然有效，但存在明显缺陷。除了伦理上的争议外，血的不透明性使得医生无法清晰观察内界膜是否发生移位。

实际上，我们早在多年前就提出了使用粘弹剂的方法。尽管当时许多人认为这一方法不如使用血液可靠，但随着社会进步，越来越多的同行开始认可并支持这一方法。如今，注射粘弹剂已成为限制内界膜移位、提高手术成功率的重要操作步骤。这一进展不仅证明了该方法的可行性，也为黄斑裂孔手术的成功提供了新的保障。

黄斑裂孔不同术式的固视漂移规律的预后分析及其临床启示

本研究旨在阐述黄斑裂孔手术方法的演变历程，从最初的手术方案设计到如今的多种改良方案。特别需要指出的是，由于巨大黄斑裂孔的愈合机制与其他类型的裂孔有所不同，因此在我们的病例研究中，特意排除了巨大黄斑裂孔的病例。研究纳入了直径在900μm以内的黄斑裂孔病例，并将其分组进行观察。研究中，我们采用了三种不同的手术方法：单纯的内界膜复位、内界膜翻转以及内界膜滑入。通过这些方法，我们不仅关注OCT所显示的结构愈合，还重视患者中心视力的提升，皆有喜人的结果。

此前，我们发现一个重要现象：许多患者，尤其是陈旧性黄斑裂孔患者，尽管手术成功，中心视力并未显著提高，这常常引发关于手术价值的争议。而通过我们的该项研究，证明了黄斑裂孔手术的价值不仅仅在于结构恢复和中心视力的提高，更重要的是，它能够显著改善病理性固视。病理性固视主要包括固视的稳定性和固视位置两个方面。通常情况下，黄斑裂孔发生后，病理性固视多表现为旁中心固视，且裂孔直径越大，旁中心固视的程度可能越严重。我们的研究结果表明，通过积极的手术治疗，患者在视力和解剖结构恢复的同时，其固视性质也得到了大幅度的改善。这一发现不仅为手术的价值提供了新的证据，也极大地增强了手术者对手术设计的信心。这正是本项研究的主要目的和重要意义所在。

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