编者按：抗VEGF治疗的问世为新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）患者的治疗带来革命性的突破，治疗目标也从控制进展转变为提高视力，以促使患者获得更佳的生活质量。然而，抗VEGF时代依然有着诸多亟待回答的问题，例如相当大比例的患者在经过长期的治疗后出现黄斑区纤维化，影响抗VEGF治疗的反应，造成不可逆的视力下降，逐渐成为当前眼科界关注的重点和难点。Euretina 2025会议上，来自美国、意大利、英国、新加坡、新西兰等国家的数位眼科学者，从纤维化的流行病学、危害、风险因素、影像学表现及诊断等方面展开了热烈的探讨，使人们对黄斑区纤维化的重视更深一层。让我们一起来看看其中传递了哪些重要信息......

发病率高、视力损害严重，黄斑区纤维化值得高度警惕

视网膜下纤维化是nAMD患者黄斑病变最常见的自然转归。从组织学上来看，黄斑区纤维化的本质是由于细胞外基质的过度沉积导致的正常组织结构破坏和功能损害，可分为纤维细胞性和纤维血管性瘢痕，分别主要由成纤维细胞和肌成纤维细胞构成，定位于视网膜色素上皮（RPE）下或视网膜下。

在抗VEGF药物出现之前，黄斑区纤维化的出现非常普遍。抗VEGF时代，药物作用下新生血管活动性得到抑制，患者视力有一定改善，但目前研究发现，即使经过积极的抗VEGF治疗，nAMD患眼仍有较高发生黄斑区纤维化的风险，导致患者视力获益有限。

数据显示，黄斑区纤维化的发病率在不同研究中略有差异，但总体发病率随随访时间延长而升高。大部分纤维化发生在治疗后的前2年内（第一年约21%，第二年升至约31%），之后缓慢增长。极长期随访（5年）显示，超过一半（67%）的患者最终会出现纤维化。另一项大型nAMD队列研究也发现，抗VEGF治疗10年之久，纤维化的累积发生率高达62.7%。

更值得关注的是，黄斑区纤维化对视力的影响十分显著。针对亚洲人群的研究显示， nAMD患眼黄斑区纤维化是视力结局的最重要预测因子。在CATT试验中，伴有纤维化的眼最佳矫正视力在1至5年间平均下降了13个字母。在真实世界研究中，纤维化导致最佳矫正视力最多下降30个字母。由此可见，黄斑区纤维化对视力的巨大威胁不容小觑，这些结果同时也提示需在抗VEGF治疗基础上进一步针对纤维化制定有效的防治策略。

黄斑区纤维化的影像学表现与诊断进展

在活体多模态成像中，黄斑区纤维化的表现多样：彩色眼底照相表现为隆起的淡黄色病变，遮蔽其下的脉络膜结构；OCT典型表现为视网膜下高反射物质（HRM）。2型新生血管（CNV）常留下视网膜下HRM，而1型CNV常留下RPE下HRM。但病变常常是连续的，难以严格区分。

随着抗VEGF治疗使瘢痕变得更小、更不明显，黄斑区纤维化诊断的重心已转向OCT。OCT检查中呈现的视网膜下HRM是黄斑区纤维化的重要提示，对纤维化的发展和远期视力预后均有较为明显的相关性。研究显示，存在HRM的患眼，随访7年发展为视网膜纤维化的比例高达78.8%，且远期视力预后明显更差。另有研究发现，存在持续性HRM的患眼，即使没有任何渗出，其视力也比没有HRM的眼差约11个字母。这些发现均表明HRM在临床实践中为纤维化的重要提示。

尽管如此，关于OCT上纤维化的定义仍存在一定的争议和分歧。其一是不同模态间的不一致，即不同成像模态（如彩照、FA、OCT）对同一病变的判断存在差异。其二是模态内定义不统一，即便在同一模态（OCT）内，不同研究使用的定义也各不相同，增加了比较和解读的难度。

因此，目前对于黄斑区纤维化的影像诊断和评估向多模态成像综合判断演变。虽然OCT所呈现的HRM是检测纤维化最敏感的指标，但特异性不足，因为许多其他病变（如出血、硬渗、纤维蛋白）在OCT上也可表现为HRM。需要进一步结合彩色照相、FA等其他模态影像检查，以提高诊断的特异性。目前国际纤维化共识工作组和国际视网膜成像学会正致力于此领域的标准化工作。下表总结了纤维化在多模影像中的不同表现：

黄斑区纤维化的危险因素

黄斑区纤维化是nAMD的晚期表现，治疗手段有限，因此，如何早期识别危险因素、筛选高危患者，就成为控制和延缓纤维化发生、进展的重要课题。诸多研究显示，典型性2型CNV、视网膜内液(IRF)、HRM、黄斑出血、CNV病灶大小和视网膜厚度均与纤维化存在相关性。疾病活动性也是纤维化形成的独立风险因素，且疾病活动性越高，发生纤维化的风险越高。另外，确诊时间与纤维化的发生密切相关，特别是确诊较晚，治疗不及时的患者属于视网膜纤维化的高危患者，在治疗过程中需要高度警惕。

黄斑区纤维化的预后与未解问题

黄斑区纤维化的视力预后主要取决于其受累位置，视网膜下纤维化的视力预后最差，RPE下纤维化则相对好一些。因此，区分HRM的位置具有重要的临床意义。

纤维化是nAMD领域一个重要的研究热点，仍存在较多未解决的问题：

·HRM最小厚度：是否存在可靠的HRM最小厚度测量，以为临床做出更精准的提示。

·RPE下纤维化的意义：有人认为因其预后较好，可能不算是具有临床相关性的“纤维化”。但新证据表明，RPE下病变可能通过复发或持续缺氧导致RPE缓慢丢失等途径继续进展，并非完全无害，只是功能损失显现的时间更长。

·与萎缩共存：纤维化（尤其是RPE下成分）与萎缩的共存关系需要进一步探讨，以更深入理解疾病的发展过程。

总结

尽管抗VEGF治疗为nAMD患者的治疗带来革命性的突破，仍有相当大比例的患者即使经过积极的治疗也出现了黄斑纤维化的表现，进而严重影响视功能。以OCT为代表的现代多模态眼底影像可以帮助临床早期检出病变，但目前仍迫切需要标准化的nAMD患眼视网膜下纤维化的检测方法，以供定性和定量研究。不同模态的病灶检测之间尚缺乏共识。SD-OCT对纤维化检测高度敏感，HRM等特征性病变可以提高检测的特异性（病变的反射特性、边缘、均质性等，层状结构，RPE/EZ破坏），对疾病程度有一定提示意义。期望随着影像学技术的进步，能够发现更多纤维化发生进展的未解之谜，同时寻找到有效的治疗新药，更好保护患者的视力。

来源：以上素材均来源于Euretina 2025

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。