编者按：在青光眼手术领域，传统术式与微创技术的革新发展一直是行业焦点。传统手术经数十年临床验证，疗效可靠，但创伤大、恢复周期长等局限促使其不断优化。微创青光眼手术作为医工交叉创新成果，以精准操作、微小创伤和快速康复等优势，成为临床重要补充。临床实践中，如何科学权衡二者以实现患者利益最大化，是眼科医师面临的关键问题。第十五届青光眼学术会议上，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀教授以“青光眼手术传统与微创的选择”为题，从多维度剖析二者互补共生的临床价值，引发了与会专家学者的广泛关注与深入探讨。会议期间，《国际眼科时讯》特邀孙兴怀教授进行深度访谈，其分享的见解与经验为临床医师进行术式决策提供了重要参考，有助于实现个体化术式的精准选择。

《国际眼科时讯》：随着微创青光眼手术的发展，传统手术是否会逐渐被微创手术所取代？

孙兴怀教授

近20年来，微创手术在全球范围内迅猛发展，我国亦紧跟国际趋势，持续推进相关技术革新。微创青光眼手术作为青光眼手术治疗的典型代表，是科技发展与生物医药材料医工结合的创新产物。其核心优势在于安全性较高、手术创伤微小且术后恢复迅速，同时具备明确疗效，故被称为微创青光眼手术。

不过，传统青光眼手术与现代微创手术并非替代关系，而是相辅相成。微创青光眼手术针对传统手术的局限性，如创伤较大、恢复周期长等，进行优化，契合现代人快节奏生活的需求。青光眼手术本质属显微外科范畴，而微创技术已迈向超显微或超微创层面，呈现强劲发展势头。然而，当前存在对微创手术过度推崇的倾向，忽视了传统术式的临床价值。二者实为互补关系，需理性审视各自适应证及潜在风险，避免片面强调技术先进性而弱化传统术式的治疗意义。

《国际眼科时讯》：从您的临床经验及循证证据来看，如何评价传统术式与微创术式的表现差异呢？

孙兴怀教授

从临床循证医学角度分析，传统青光眼手术是经数十年临床验证的经典术式，其长期存在印证了疗效的可靠性。以经典的小梁切除术为例，该术式自1968年创立以来，历经多次技术改良，在降低并发症发生率与提升治疗效果方面持续优化，已成为青光眼治疗的“金标准”。相较之下，微创青光眼手术作为近20年涌现的新技术，虽具备微创特性并展现出短期疗效优势，但其远期效果仍需更长时间的临床观察验证。任何创新术式的出现必然具有技术先进性，但能否通过长期随访验证其稳定性与安全性，仍需审慎评估。

要构建青光眼术式评价体系，需综合考虑三个维度。首先是技术可及性，即术式操作简便、易推广，当前微创青光眼手术在此方面优势显著；其次是疗效持久性，需经10年以上临床随访验证术式稳定性，目前微创青光眼手术因应用时间较短，尚无法评估其长期存续价值；最后是经济可负担性，微创青光眼手术多需辅助装置支持，导致治疗成本显著增加，在缺乏医保覆盖的情况下可能加重患者经济负担。从卫生经济学角度考量，所有治疗方案均需权衡成本效益比，建立在此三维度基础上的评价体系方具科学性。

《国际眼科时讯》：在面对不同年龄、不同基础疾病的患者时，您在选择传统手术还是微创手术时，会重点考虑哪些因素呢？

孙兴怀教授

评估青光眼术式选择，需基于个体化原则。传统手术降眼压效果显著，但存在滤过泡感染、维护困难等并发症风险，且疗效高度依赖术者经验，缺乏客观量化标准。相较之下，微创青光眼手术通过定量化设计调控房水流量，可降低手术并发症发生率。以眼内引流类微创青光眼手术为例，其可避免传统滤过泡相关并发症及维护问题。然而事物需辨证分析，房角内微创青光眼手术基于假设——前房与Schlemm管之间阻力占房水流出系统总阻力的100%，但病理生理研究表明该阻力仅占70-75%。因目前临床上缺乏精准评估房水引流系统各部位阻力占比的技术手段，可能导致疗效差异。此外，微创青光眼手术植入物需长期维护，存在堵塞或移位风险，可能引发新的并发症。故需权衡利弊，为患者选择适配术式。从降眼压幅度分析，房角微创青光眼手术存在"天花板效应"，对晚期青光眼，尤其需保持更低眼压的患者，疗效有限；其更适用于早中期病例，此为国际共识。我国青光眼患者就诊时眼压普遍较高，统计显示至少有2/3患者首诊眼压＞30mmHg，而西方患者眼压多在22-24mmHg范围内。这种差异提示，房角内微创青光眼手术在我国高眼压患者中可能难以达到目标眼压。

国际公认的青光眼治疗路径为阶梯式选择：首选药物或激光治疗；无效者行微创青光眼手术；微创青光眼手术失败后行传统小梁切除术；若仍无效则考虑传统的植入物引流术，最后考虑睫状体破坏手术。由此可以看出，小梁切除术降眼压疗效优于微创青光眼手术。故临床工作中，应理性根据患者病情选择术式。

《国际眼科时讯》：随着医学技术的不断进步，微创手术在青光眼治疗领域的应用越来越广泛。在您看来，未来青光眼手术中传统手术和微创手术的发展趋势是怎样的？

孙兴怀教授

我认为，微创青光眼手术尚无法完全取代传统手术，二者应形成互补关系，各自具有不同的适应证和局限性。针对早期青光眼患者，微创青光眼手术展现出显著优势，其操作安全性更高、术后恢复更快，且可减少甚至免除术后用药需求。然而对于中晚期或复杂性青光眼患者，微创青光眼手术的降眼压幅度存在局限，仍需依赖传统手术实现目标眼压控制。

相信经时间验证，部分微创青光眼手术术式将因疗效与安全性不足被淘汰，而优势术式则可能与传统手术形成协同治疗方案。临床应根据患者病程阶段、解剖特征及社会心理因素进行个体化选择。科技创新可反哺传统术式优化，通过引入精密器械或生物材料，有望降低滤过性手术的并发症发生率。

青光眼手术的发展趋势呈现愈发安全且效果稳定的态势，按此趋势发展，或将成为契合未来发展方向的路径。总体而言，其核心目标是控制青光眼患者的病情，以实现对视神经的有效保护。当前研究证实，高眼压虽是青光眼视神经损伤的主要病理因素，但并非唯一因素。青光眼视神经损伤受多方面因素影响，涵盖微循环问题、自身免疫问题以及神经营养问题等。未来，在青光眼治疗方面需综合考量多种因素。治疗过程中，应既能有效控制眼压，又能改善眼部微循环，同时具备神经保护功能。理想的手术方式应兼顾内外科治疗优势，具有创伤小、患者易于接受且无心理负担的特点，医师也乐于开展。我们应朝着这一方向不断努力，期望这一理想状态早日实现。

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