编者按：临床上白内障和视网膜病这两种最常见的致盲性眼病往往同时存在。眼科调查发现：白内障术前窥不清眼底的高危视网膜病患者中，高达40%以上的患者白内障术中检查发现眼底病。如果晶状体严重混浊影响眼底的观察，白内障手术的预后则难以判断，眼底病的治疗也会延误。本届CCOS会议上，南通大学附属医院眼科中心管怀进教授发表精彩演讲，为大家带来白内障术前无法窥清眼底的患者，如何在术中行眼底检查和治疗的妙策。
由于白内障超声乳化术中的机械损伤、前房及玻璃体不稳定、血-房水屏障的破坏等导致超声乳化术中及术后早期眼内炎症因子升高，引起视网膜水肿、炎症和新生血管形成，若术前就存在眼底病，手术很可能会加重视网膜病并延误其治疗；白内障术前没有合并视网膜病的患者也可能因为手术创伤而导致眼底病的发生。因为手术所加重或引发眼底病的因素如炎症因子的改变，在术中就开始升高且24小时内达到高峰，而术后24小时内，因为屈光间质往往混浊不清而看不见眼底，所以术中实时观察眼底，尽早发现并干预视网膜病，对眼底病的防治，提高白内障患者的视功能非常必要。
以往尚无文献报道有行之有效的技术能在单纯白内障术中发现眼底病。我们曾探索用于早产儿视网膜病变筛查的天津索维广域数字化视网膜成像系统在白内障术中成功检查眼底，但对微小早期的视网膜病灶，特别是黄斑水肿则难以发现而漏诊。为了提高白内障术中视网膜病诊断的阳性率和精准性，我们最近又在国内外首次尝试将25G导光纤维以及直立式术中OCT于白内障术中检查眼底，取得较为满意的效果。
近1年我科行白内障手术1507眼，纳入本研究的206只眼，占所有患眼的13.67%，这些患眼术前无法窥清眼底、伴高度近视、高血压、糖尿病；对侧眼有DR、AMD、RVO等。我们将患者分为4组：
①视网膜照相组：56眼，术中用天津索维眼科广域数字化视网膜成像系统（视网膜照相）
②导光纤维检查组：46眼，术中用玻璃体切除系统配备的25G导光纤维检查眼底
③iOCT组：42眼，术中行iOCT光学相干断层成像检查眼底
④联合检查组：62眼，术中用上述三种方法联合检查视网膜
广域视网膜照相：乳化晶状体核，吸除残留皮质，前房内注入黏弹剂后，取无菌WFIS SW-8000探头，轻触角膜表面，观察记录眼底检查结果（图1）。
图1. 白内障超声乳化术中应用广域视网膜照相检查眼底
导光纤维检查视网膜：摘除混浊晶状体后，将无菌25G光纤通过角膜主切口插入囊袋内，显微镜下地观察视网膜（图2）
图2. 白内障超声乳化术中应用导光纤维检查眼底
术中OCT检查眼底：植入IOL后用iOCT检查黄斑区视网膜各层结构(图3)。
图3
联合检查眼底：摘除混浊晶状体后，前房内注入黏弹剂，先行导光纤维观察眼底，然后进行视网膜照相，植入IOL后再行iOCT检查视网膜。
术中干预治疗：术中视网膜检查诊断为眼底新生血管性疾病或黄斑明显水肿，于术毕行玻璃体腔注射抗VEGF（雷珠单抗）和/或地塞米松。
术后裂隙灯显微镜下前置镜和OCT检查，必要时进行FFA/ICG检查。并将术后与术中眼底检查结果进行比较。
206只眼术中三种检查共发现有眼底病者85眼（术中阳性率为41.26%）；术后前置镜、OCT和/或FFA等检查共发现眼底病97眼（术后阳性率为47.09%）；术后检出率虽高于术中，但差异无统计学意义。四组术中及术后眼底病检出率见表1
表1. 四组术中及术后眼底病检出情况（眼数）
三种检查方法对眼底疾病的诊断均存在少数漏检，特别是轻度的眼底病。术中检查诊断眼底病的灵敏度依次为OCT、导光纤维、眼底照相，联合方法的灵敏度最高。本组206只眼，术中三种检查共发现有眼底病者85眼，其中，黄斑严重水肿和/或新生血管等严重致盲性眼底病50眼，其中42眼（84%）术中实施了玻璃体内注射抗VEGF和/或抗炎药物。
白内障超声乳化手术引起或加重视网膜疾病不仅达不到手术目的，反而会降低生存质量。由于术中及术后第一天血眼屏障及炎症因子就已明显变化，而眼底又因为术后屈光间质混浊，导致术后早期往往无法看清眼底而发现视网膜疾病，如此，术中摘除白内障后实时检查眼底显得十分重要。如何在白内障术中实时检查眼底以往并无文献报道。近几年，我们先后探索过角膜接触镜、前置镜、检眼镜、吊顶灯、手持式眼底照相机等方法在白内障术中检查眼底，从我们的临床实践看，广域眼底照相虽然观察范围广且可实时拍照保存，但对微小病灶，特别是黄斑水肿、视网膜深层病变则难以发现而漏诊。25G导光纤维放大倍数高，可更清晰观察细微病变如微血管瘤、小出血渗出灶等。iOCT则能在纵向观察黄斑区视网膜及脉络膜，从而提高术中视网膜病变的诊断精准性，联合应用三种方法，几乎可检出所有视网膜病变而实现白内障术中实时诊断眼底病。术中玻璃体内注射抗VEGF和/或抗炎药物可及时干预眼底病，有助于提高患者术后视功能、同时可避免短期内二次玻璃体注射，减少治疗费用等。可见，白内障术前看不清眼底的患者，可以应用上述四种方法在白内障术中实时检查、诊断并干预、治疗眼底病，从而有助于提高患者的术后视功能，期望这些技术今后能在临床上推广应用。
专家简介
管怀进
南通大学附属医院眼科主任、二级教授、博导、中华医学会眼科学分会委员、白内障学组委员，中国眼科医师协会常委、江苏省眼科学会前任主委，白内障学组组长，江苏省眼科医师协会侯任会长，江苏省眼科联盟及基层眼科联盟负责人，中国眼科博物馆常务副馆长，中国视觉康复协会副主委，主持国家自然科学基金课题5项，发表论文260余篇，主篇出版《眼科手术操作技术》等专著十余部，获各级科技奖十余项，曾获中国眼科医师奖、全国五一劳动奖章、亚太防盲杰出成就奖等。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.