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超广域眼底成像在糖尿病视网膜病变中的应用

2021-11-24 15:42:00
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编者按：糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病的重要并发症之一，已成为我国主要的致盲眼病。DR的早期诊断、早期治疗，对于改善疾病预后、降低患者失明风险、减少社会医疗负担具有重要意义。最近， David S. Boyer教授发表了以“边缘成像在DR中的应用”为主题的观点文章，介绍了在DR患者中使用超广域(UWF)成像，允许临床医生检测视网膜内微血管异常和毛细血管无灌注，可帮助早期诊断DR。此外，UWF成像可帮助临床医生一次捕获多达200个视网膜解剖图像，提高了眼底检查的覆盖面积。最近的研究结果表明，UWF患者的DR诊出率增加2倍，发现外周血管病变与非增生性DR患者疾病进展风险增加4倍相关。

UWF眼底成像的优势

眼底成像在DR的诊断和治疗中起着至关重要的作用，标准7视野法通过7张30度的眼底图像反应眼底90°视网膜的形态特征，长期以来一直是标准的DR成像技术。近年来，UWF成像技术的突破和进步带来了眼底影像学检查的跨越式发展，该技术可以在单一拍摄中捕捉到后极和周围视网膜的高分辨率视图。根据所使用的设备平台，最多可以在一张图像中捕捉到200度的视网膜信息。

表1. 不同UWF眼底检查技术的设备介绍

UWF与7SF相比，它为临床医生评估周围视网膜的疾病情况提供了有力证据。除了彩色眼底照相，UWF平台具有一些多模式成像的组合，如荧光素血管造影(FA)、吲哚青绿血管造影和眼底自身荧光造影等。由于UWF技术通过单次捕获收集数据，不需要散瞳，减少患者的不适，临床效率提高。相比之下，传统的眼底成像需要患者符合多个图像捕获的要求和熟练的技术人员将图像编辑成一个大范围照片。

UWF成像如何影响医生诊断？

视网膜毛细血管无灌注的出现是DR诊断的重要信息。在一些患者中，萎缩的视网膜组织落在7SF所捕获的区域内。但在其他患者中，DR诊断的关键证据，包括视网膜内微血管异常（IRMAs）的出现，只有在周围视网膜检查时才被观察到见(图1)。在这些患者中，UWF的FA显像可以在疾病进展到7SF显像所捕捉的区域之前，帮助医生早期诊断DR。

图1. NPDR患者的UWF彩色眼底照片显示的疾病信息超出7SF成像所见区域（白色圆圈表示7SF成像所见区域）

由于很难预测哪些患者患有外周缺血，所以对于大多数来就诊的DR或长期糖尿病患者，即使他们没有视觉上的不适，也建议进行UWF或UWF FA成像筛查。David S. Boyer教授提出，如果在UWF彩色成像中注意到IRMAs，将考虑进行UWF的FA成像(图2)，这将帮助确定诊断时疾病的严重程度。UWF的FA成像有以下几个方面的帮助：建立了一个基本的眼底结构图像，是患者教育过程中有用的教学工具；帮助确定抗VEGF治疗、激光光凝或观察，哪个是最好的治疗方向。

图2. DR患者的UWF FA图像显示了右眼(a)和左眼(B)周围DR活动的证据

考虑到血管造影术的侵入性，临床上一般只在必要时才进行这项检查，很少对每个患者进行一次以上的检查。然而，在某些情况下，在治疗过程中捕捉第二次UWF FA图像是有用的。例如，如果一个正在接受DR治疗的患者显示有持续渗漏的证据，UWF FA可以揭示渗漏的来源，让医生可以调整治疗策略。教育没有严重视觉障碍的患者是具有挑战性的，但也是至关重要的。当医生向患者展示外周受损伤的UWF图像，并解释如果病情恶化，病变区域可能会扩大时，患者往往会更好地了解自己的预后，更有动力控制疾病。

研究报道证实，UWF可提升DR检出率

正如之前所描述的，基于周边发现的早期诊断通常允许更个体化的治疗和监测。此外，外周视网膜病变的发现有助于揭示DR进展的风险。DR患者的周围视网膜病变与视网膜非灌注区增加和DR恶化有关；它们还与非增生性DR (NPDR)患者4年内疾病进展风险增加4倍以上相关。一些同行评议的研究证明7SF和UWF彩色成像的结果基本一致。这些研究还发现，41%的患眼主要患有外周DR，根据UWF的图像信息，11%的患者被诊断为患有严重DR病变。另外，一项比较DR患者UWF FA和7SF彩色眼底摄影的研究表明，UWF FA提供了外周毛细血管网络的扩展视野，外周毛细血管无灌注面积随DR严重程度增加。这项研究也证实了UWF成像在DR诊断中的应用让疾病的检出率增加了两倍。

UWF应用于DR的未来展望

UWF成像技术可以让医生在症状显现之前就能识别疾病。随着人工智能系统的改进，开发人员有望进一步利用UWF图像开展研究，因为它们提供了更多的数据。在DR中，对周围视网膜病变与疾病进展了解得越多，就越有能力识别和治疗有可能失明的患者。如今，依赖UWF的临床医生正在使用它来更早地发现疾病，更密切地监测有风险的患者，并提供针对患者的个性化护理。