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风雨兼程三十年，铸就屈光手术辉煌路——李莹教授谈中国角膜屈光手术之进展

2023-09-05 17:25:00
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编者按：角膜屈光手术是矫正成人屈光不正的主要手段，多年实践证实了手术的安全性和稳定性。随着手术设备和技术不断进步和完善，我国角膜屈光手术领域也有了新气象和新方向。在中华医学会第二十三届全国白内障及屈光手术学术会议（CSCRS 2023）上，中国医学科学院、北京协和医院的李莹教授详细介绍了我国角膜屈光手术的发展历程，阐明了现阶段该领域的关注焦点和研究热点，令人受益匪浅。

中国激光屈光手术发展现状及手术飞跃

中国激光角膜屈光手术历经近30年的临床应用和长期随访，其安全、有效、可预测性强以及远期疗效稳定等特点得到充分展现，手术在临床得以广泛推广，已成为当今矫正成人近视眼的主流方法。全飞秒、全激光手术至今已问世十余年，因其安全、精准，微创、恢复更快等特点获得了眼科医生的青睐。虽然角膜屈光手术发展势头良好，但目前该领域内仍存在一些问题，部分医生对手术并发症估计明显不足，虽然当今手术的角膜创伤小，伤口恢复快，患者视力稳定，但一旦发生影响患者视力和视觉质量的并发症，又缺乏应对措施，就可能导致患者术后满意度下降。随着角膜屈光手术量逐年增加，这一问题将更加突出，所以眼科医生应该高度重视手术并发症的规范化处理。

角膜屈光手术在多年的临床应用中也实现了转变和飞跃，飞跃主要体现在以下几方面：

手术方式由单一方式向多元化转化：准分子激光与飞秒激光、角膜表层与板层手术、半飞秒激光与全飞秒激光、眼表与眼内晶状体并存；

手术设计由标准化向个性化转变：重视个体间屈光状态和需求的差异、年轻人与年长者眼部调节的差异、远视力和近距离阅读时间增加的匹配、角膜厚度和生物安全性设计。设备种类增多，患者和医生的选择也随之增多；

由单一医疗机构向多种医疗机构多形式完成转变：由大城市和公立医院手术中心逐渐向中小城市和非公立医疗机构或诊所普及；由单一医院独立工作向联合体医疗机构协作转化；由医院选择患者转变为患者选择医院；由国家定价手术费用转变为独立自主竞争定价；

受众人群由职业硬性要求向大众化需求转化：以往手术原因多为升学、求职，现在除职业需求外，患者更多是为了工作和生活便利，如社会交往、锻炼身体、户外旅游、生活方便、美容和自信等需求选择手术。

角膜屈光手术进展之一：现代激光手术发展多样化

在我国角膜屈光手术发展历程中，各种新技术不断涌现。飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）引领近视激光手术进入无刀时代，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）使手术的长期安全稳定性得到进一步提升。经上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）对传统准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）进行了升级，同步提高了手术的安全性和舒适度。如今这三大主流术式在我国并行开展，各有特色：

FS-LASIK：手术量逐年减少，更强调个性化；

表层TransPRK：速度越来越快。smart引入反序消融，即先行屈光矫正切削量，再行上皮模型消融个性化设定角膜上皮切削模型，由中央到周边的切削量逐渐增加，符合角膜上皮自然状态，更加精准；

SMILE手术：①应用范围扩大：由以往的近视屈光度≤10.0D，逐渐变为>10.0D；②SMILE组织再利用：李莹教授团队将SMILE手术中取出的角膜基质透镜，用作小角膜植片移植的重要材料，用于远视矫正和角膜膨隆/圆锥角膜的治疗，为解决国内角膜供体严重不足的困难提供了新思路。

角膜屈光手术进展之二：生物力学关注度提升

近年来角膜生物力学备受关注，其为研究角膜结构、力学性质、韧性和弹性以及它们如何响应外界力和内部表观力等内容的学科，与屈光手术中的多个环节密切相关，不仅直接影响手术的效果，还关系到手术安全、精准性乃至长期稳定性，具有非常重要的意义。

研究显示，无论是表层手术、板层手术、半飞秒手术还是全飞秒手术，术后角膜生物力学均有不同程度的下降。生物力学的改变程度大小为层间LASIK手术＞前弹力层下激光角膜磨镶术（SBK手术）＞表层手术，SMILE手术对角膜生物力学影响最小。

角膜屈光手术进展之三：角膜胶原交联研究应用增加

角膜交联术（CCL）是应用370nm波长紫外A线激活核黄素（一种光敏剂）对角膜进行局部照射，刺激胶原纤维交联，增加角膜硬度从而使角膜基质的机械强度增加。CCL的机制是形成活性氧族，活性氧族诱导胶原纤维的氨基之间发生化学交联反应，产生角膜胶原纤维直径增粗、促进角膜基质细胞凋亡、提高角膜对多种降解酶的抵抗等多种生物学效应，使患者的病情得到控制，避免继续恶化。

现在CCL手术常用于屈光手术后的角膜加固（三高一低患者，高曲率、高度数、高散光，低波角膜厚度），或控制角膜膨隆/圆锥疾病进展（角膜厚度380um以上，去上皮、跨上皮）。

角膜屈光手术进展之四：重视术后视觉质量

眩光和夜视质量下降是角膜屈光手术后早期最主要的主诉。眩光是指视野中由于不适宜亮度分布，或在空间或时间上存在极端的亮度对比，以致引起视觉不舒适和降低物体可见度的视觉条件。在视野中某一局部区域出现过高亮度或前后发生过大的亮度变化，是引起视觉疲劳的重要原因之一，可能会引起厌恶、不舒服甚至丧失明视度。激光角膜屈光手术后的眩光有可能会出现单眼复视、多视、晕光等症状，影响患者的视觉质量，判断眩光的三个主要指标包括：

01暗瞳

对于光区大小，手术医生会根据患者的暗瞳大小、度数和角膜厚度等因素进行设计，范围在6~7mm之间；
做手术时会有一个圆形的激光范围，称之为光区，当光区＜暗瞳就会增加眩光的危险，如果光区≥暗瞳，眩光的概率就非常低；
暗瞳大于7mm的患者可以自查晚上看灯光是否觉得刺眼或有光晕，如果有，术后依然如此。

02度数

术后眩光的另一个危险因素包括高度近视或高散光，高度近视≥600度，高散光≥200度；

03年龄

患者年龄越小，术后眩光越严重。眩光现象主要发生在术后2～6周，大约6周后将逐渐缓解，主要原因包括角膜重新塑形、大脑皮层调适应和瞳孔直径逐渐缩小等。

角膜屈光手术后的视觉质量不容忽视，术后的治疗效果不应仅仅满足于视力的恢复，更重要的是追求视觉质量的提高。如何平衡角膜切削深度和眩光一直是眼科医生关注的焦点，基本原则是要做到安全和匹配。安全是指要保留角膜厚度最大量、切除中央深度最小量。个性化匹配涉及的内容包括手术方式、性别和年龄、工作性质和工作环境。多数患者术后的眩光症状会逐渐减轻、消失，早期可适当考虑使用缩小瞳孔的药物。

小结

中国激光角膜屈光手术经过30年发展，历经多个发展阶段，手术技术不断向前进步，不仅可以很好地满足患者的视力需求，手术安全性也有所保障。要使患者获得更优的视力和视觉质量，可在手术细节多下功夫，患者的个体差异、医患沟通充分与否均会影响手术的效果，所以眼科医生应该重视激光角膜屈光手术中的每一处细节，精益求精，这样才能在优化手术效果的同时，提升患者的满意度。相信在中国眼科医生的共同努力下，角膜屈光手术患者会享受到越来越好的医疗服务。

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