国际眼科时讯

ESCRS 2023丨糖尿病性白内障的诊疗有何特殊之处？且听严宏教授娓娓道来

2023-09-15 17:27:00
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编者按：糖尿病（DM）是继肿瘤、心血管疾病之后危害人们身体健康的主要慢性病，DM会对患者眼部造成损害甚至导致失明，糖尿病性白内障就是常见的眼部并发症之一。在第41届欧洲白内障和屈光外科医师学会年会（ESCRS 2023）上，陕西省眼科医院严宏教授和任栎璁医师分享了团队进行的“白内障手术对糖尿病性黄斑水肿的影响”相关研究成果，《国际眼科时讯》有幸邀请到严宏教授就此话题展开分享，对糖尿病性白内障的发病机制、手术时需注意的问题，以及DM患者与非DM患者白内障手术后出现的黄斑水肿的鉴别与治疗等问题进行了详细阐述，为广大眼科医师更好地治疗糖尿病性白内障理清了思路。

糖尿病性白内障发病机制的研究进展

糖尿病性白内障发病机制复杂，并非由单一因素决定，而是由多种因素共同参与，其发病机制尚不完全清楚。目前国际上有三种经典假说：多元醇通路代谢异常学说、氧化应激损伤学说、蛋白质非酶糖基化学说。

除此之外，随着近年来分子生物学技术的快速发展，DM患者晶状体分子和细胞层面的病理改变机制也在不断完善。生物大分子层面的病理机制主要有蛋白质异常化学修饰、脂质过氧化破坏细胞膜结构和功能、DNA氧化损伤。一些非编码RNA的调控、N6-甲基腺苷的修饰、DNA的甲基化和组蛋白乙酰化在基因表达层面参与糖尿病性白内障的发生发展。自噬活性的抑制、晶状体上皮细胞（LECs）的纤维化和凋亡也已被证实参与糖尿病性白内障的进展。

糖尿病患者进行白内障手术时应注意的问题

与普通患者相比，DM患者出现手术并发症的风险大大增加。术中并发症包括瞳孔缩小、晶状体后囊膜破裂、角膜内皮细胞丢失过多等。

DM患者术后常见的并发症有后发性白内障、黄斑囊样水肿、原有的糖尿病性视网膜病变（DR）和糖尿病性黄斑水肿（DME）加重、干眼、眼前节非感染性炎性反应、囊袋皱缩综合征、眼内炎等。

除此之外，DM患者的人工晶状体的选择也应慎重。由于DM患者多合并眼底病变、对比敏感度下降、瞳孔异常、黄斑损伤等问题，术后预后视力可能不如非DM患者，并且使用特殊类型人工晶状体时往往无法达到手术预期效果，所以植入功能性人工晶状体要慎重，需要综合评估眼底病变和可能的进展情况。而由于DM患者后发性白内障的发生率明显高于普通患者，在人工晶状体材质和形态方面应多考虑使用疏水性、采用直角方边设计的人工晶状体。

术前发生DME的患者可能会因为黄斑区视网膜的增厚而导致A超测出的眼轴长度不准确，进而导致人工晶状体度数的计算出现误差。因此对于此类患者，应考虑参考光学生物测量仪器所得出的眼轴长度进行计算，植入功能性人工晶状体时精准的人工晶状体屈光度的计算尤为重要。

DM患者和非DM患者白内障手术后出现黄斑水肿的原因

黄斑水肿是水分流入视网膜内、无法排出，最终积聚于视网膜引起视力下降的疾病，其主要结构的改变是血-视网膜屏障（blood-retinal barrier, BRB）的破坏。

DME的发病机制复杂，视网膜局部合成的血管内皮生长因子（VEGF）可以通过一些细胞通路诱导BRB破坏，进而导致DME；一些炎症因子的异常升高，也会引发DM患者视网膜的持续慢性炎症，导致BRB的功能改变。近年的一些研究还指出Müller细胞和视网膜色素上皮（RPE）细胞在DME的形成中也起着重要作用，主要负责将视网膜中水分排出，保持视网膜相对干燥。但是病理状态下两种细胞引流功能下降，使得视网膜多余的水分无法排出，导致DME的形成。

一些非DM患者白内障术后也会出现黄斑囊样水肿，此类黄斑水肿称为白内障术后黄斑水肿（PCME），也称为“Irvine Gass 综合征（Irvine Gass syndrome，IGS）” 。其机制尚未完全清楚，目前主要认为与机械牵拉、光损伤和炎症因子的释放有关，使得BRB破坏，进而出现黄斑水肿。

在ESCRS 2023会上，我们就汇报了本中心糖尿病性白内障患者（3141眼）术前和术后黄斑水肿的发生情况，以及双眼白内障手术时间间隔对需要治疗的黄斑水肿的影响。

Irvine-Gass 综合征和DME的鉴别与治疗

一些DM患者白内障术后也可能出现Irvine Gass 综合征，与DME相比，两者的发病机制有相似之处，但治疗方法及预后却大相径庭。

OCT和FFA可以有效地鉴别黄斑水肿的病因。DME患者的OCT可以见到与眼底相对应的微血管瘤及硬性渗出，FFA可见典型的DR改变。

IGS患者的OCT多为单纯的视网膜内核层囊肿，无其他结构的改变。FFA在造影早期可见黄斑中心凹的荧光素渗漏，在造影晚期可见黄斑中心凹的“花瓣状”强荧光积存。

Irvine-Gass 综合征具有一定的自愈性，经早期积极治疗后，多数患者预后较佳。目前临床上将NSAIDs滴眼液或激素类滴眼液作为一线治疗方案。

DME并不具有自愈性，若不及时治疗会损伤视功能。NSAIDs滴眼液在白内障术后有减少DME的疗效，但抗VEGF药物和玻璃体腔注射糖皮质激素仍是我国现阶段治疗DME的一线治疗药物。

白内障手术对DME发生、发展的影响

由于手术的超声物理损伤、VEGF和炎症因子升高导致的血-视网膜屏障破坏等因素，白内障手术往往会导致或加重DME。

一些研究表明，与非DM患者相比，轻度或中度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者的脉络膜血管指数更低，并且白内障超声乳化手术后脉络膜血管指数和脉络膜厚度升高更快。OCTA中可以观察到DM患者手术后黄斑部浅表毛细血管丛密度增加。一项国外的研究发现，白内障手术会增加DM和非DM患者的黄斑厚度，并在手术后3个月内增加DM患者的浅层毛细血管丛。这些微血管的改变与DME的发生密切相关。

此外在手术中超声时间越久、耗能越大，也会导致或加重DME。而老年患者、晶状体混浊程度、术者技艺熟练度是超声乳化耗能的影响因素。因此对于DM患者行白内障手术应综合考虑并且制定个体化方案来减少术后DME的发生。

糖尿病性白内障患者进行白内障手术的要点

对影响视力的DM患者行白内障手术，不仅可以明显改善其视力，还可以提升患者的生活质量。在接受白内障手术之前，患者需要进行详细全面的眼科评估，以确定白内障混浊的程度和任何可能影响手术效果的其他眼部疾病。

大量的回顾性研究表明，DR的进展程度、过高的HbA1C、血糖、血脂、长期的DM病程等都是白内障术后DME的危险因素，因此在术前应注意眼底及患者的全身情况，再行白内障手术。

不管是国际眼科协会的糖尿病眼保健指南还是我国的专家共识，对于糖尿病性白内障合并DME，可先行局灶/格栅样光凝术或抗VEGF玻璃体腔注射治疗，待眼底情况稳定后再考虑行白内障手术。而若由于白内障过于混浊无法观察眼底，应先行白内障手术，术后再评估眼底，若有DME，则可术中或术后行抗VEGF治疗。

近年国内外均有对糖尿病性白内障合并DME患者行白内障手术联合抗VEGF/糖皮质激素治疗，但其术后长期安全性及疗效仍待进一步研究。

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