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白内障术后迅速发生眼压升高，原因竟是……

2023-06-12 18:10:00
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编者按

糖皮质激素滴眼液通常用于控制白内障手术后的炎症反应，而其常见的副作用是眼压 (IOP)升高，通常发生在开始滴眼后数周。近期发表在BMC Ophthalmol的一篇病例报道，分享了一例术后迅速发生IOP升高的病例，高度怀疑与糖皮质激素使用相关，并综述了既往文献，以便拓宽人们对白内障术后IOP升高相关因素的认识。

病例回顾：患者术后反复出现眼压升高

一位80多岁的男性近期因双眼视力下降就诊，否认其他相关视觉症状。患者眼科病史包括10年前曾于外院行右眼翼状胬肉切除，眼科家族史不详。患者用药包括氨氯地平、匹伐他汀钙和柠檬酸亚铁钠，没有使用滴眼液。眼科检查结果如下：

视力检查：双眼矫正视力为20/32。
非接触式眼压计测量眼压：14mmHg（左）/12mmHg（右）。
裂隙灯检查：提示双侧白内障和假性剥脱综合征(PXF)。
由于没有配备前房闪辉检测仪，所以无法量化剥落。此外，PXF导致双眼散瞳不良，而既往翼状胬肉切除导致右眼显示出鼻侧角膜混浊。眼底未见异常。光学生物测量仪测量的眼轴长度为左眼24.38mm和右眼24.43mm。
术前未行视野检查。

白内障手术由熟练医师进行，首先进行右眼手术，常规消毒麻醉后做一个2.4 mm的颞侧透明角膜单平面切口，同时做一个侧切口，通过同轴超声乳化取出晶状体。由于散瞳效果不佳，术中使用了扩瞳环。通过未扩大的主切口将人工晶状体植入囊袋。手术过程中仅使用了一种粘弹剂(OVD)，最后从前房、虹膜后方和人工晶状体后方充分抽吸和去除OVD后，水化切口以助愈合而无需缝合。术后未观察到手术并发症。

由护士给予术后首次滴眼，滴剂包括糖皮质激素、抗生素和非甾体抗炎药，滴剂以5分钟的间隔给药，嘱患者当天睡前和第二天早上复诊之前自行滴用，术后短暂观察后患者被准许离院。

术后第1天上午9点复查时，患者右眼IOP为 65 mmHg，伴有角膜水肿（图 1），并观察到前房房水的对流。患者主诉右眼疼痛。除使用药物治疗降低眼压外，还用细针穿刺术将主切口后唇向下推以排出前房房水，流出液体是水性的，不似OVD残留。治疗后IOP降至9mmHg，经裂隙灯检查确认无房水渗漏后，嘱患者继续滴眼液治疗。

图1. 眼前节照片提示术后次日早晨患者右眼出现角膜水肿

术后第2天早上复诊时，患者右眼IOP为53mmHg，再次观察到角膜水肿。患者自诉前一天下午使用滴眼液后开始出现视物模糊和眼痛。再次予穿刺结合药物治疗，IOP降至8mmHg。由于怀疑IOP的增加是由糖皮质激素反应引起的，指示患者仅停用糖皮质激素滴眼液。

术后第3天复诊时，患者右眼IOP为12 mmHg，没有观察到角膜水肿，遂拟术后1周时行左眼白内障手术。

术后第4天，患者因“视物模糊和眼痛”再次就诊，自诉前一天晚上误将糖皮质激素滴入右眼，眼痛症状再次出现。检查发现角膜水肿轻微，IOP为37mmHg，应患者要求，再次行穿刺术。

术后1周，患者为行左眼白内障手术返院，此时右眼IOP为14mmHg，角膜水肿基本消退，但眼底检查显示右眼视盘出血（术前未观察到）（图 2），视野检查发现视野缺损（图 3）。按计划行左眼白内障手术，术式与右眼相同，未见手术并发症。术后未给予糖皮质激素滴眼液，第二天后双眼均未观察到眼压升高。术后1周复诊时，双眼矫正视力均为20/20，眼压为16mmHg(左)/12 mmHg（右），术后炎症基本消退，视野检查左眼未见视野缺损。术后继续随访1个月未见异常。

图2. 患者右眼术前（左）和术后1周（右）眼底照片，术后出现视盘出血

图3. 术后1周患者右眼视野检查发现视野受损

病例分析，探寻术后眼压升高的原因

既往研究结果表明，白内障术后早期眼压升高发生率为9.8%，风险因素包括残留OVD、住院医师施行手术、青光眼、PXF、眼轴长度超过25mm、坦索罗辛摄入、对糖皮质激素敏感者应用局部糖皮质激素。既往报道的糖皮质激素敏感者术后IOP升高的最早时间是术后第五天，目前未见使用糖皮质激素滴眼液后眼压立即升高的报道。白内障手术后糖皮质激素反应导致眼压升高的危险因素为年龄小于 65 岁且眼轴长度为 29 mm或以上，不适用于本病例，因此术者起初没有考虑患者在术后第1天发生糖皮质激素反应的可能性。此外，尽管未进行术前视野检查，无法得知术前是否存在青光眼，但患者术前眼压较低，因此考虑残留OVD和PXF是引发术后IOP升高的原因。但结合术后检查，基本排除残留OVD，因此评估PXF是唯一相关的风险因素。既往有研究表明，在非青光眼PXF眼中，白内障手术后第1天出现短暂的IOP峰值很常见，且由于术中使用扩瞳环，PXF眼中炎症介质可能释放得更多。然而，穿刺后IOP反复升高及左眼术后IOP未升高均不支持PXF眼致IOP升高，提示患者更有可能是糖皮质激素敏感。尽管没有进行动态眼压监测，但患者自诉滴眼后不久出现视物模糊和眼痛也支持这一猜测。术后第 4 天的较低IOP可能是由于穿刺术导致眼内炎症介质减少。

值得注意的是，患者右眼术后1周观察到视盘出血和视野缺损，因在视野检查时没有使用OCT进行视盘周围视网膜神经纤维层分析，无法确定视乳头出血和视野缺损是由青光眼还是减压性视网膜病变引起的。另一方面，对有IOP升高风险的患者可考虑单独使用非甾体类抗炎药滴眼液来抑制术后炎症。此外，仍然不能排除患者存在OVD残留，而PXF可能继发小梁网受损，糖皮质激素则通过在小梁网中沉积细胞外基质来增加IOP。因此，糖皮质激素、OVD和剥落碎片残留可能不平衡，从而导致IOP 升高。使用前房闪辉检测仪可能有助于更详细的分析。该病例提示，在术后使用糖皮质激素滴眼液，在非常短的时间内也可能发生IOP升高。

参考文献：[1] Kawahara, A. A very early steroid responder after cataract surgery: a case report. BMC Ophthalmol 23, 237 (2023). https://doi.org/10.1186/s12886-023-02991-5

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