国际眼科时讯

虹膜松弛综合征小瞳孔白内障手术面面观

2023-10-26 17:48:00
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【编者按】白内障手术目前已经是一项成熟的眼科手术技术，但受眼部各种并存因素的影响，会大大增加白内障手术的难度。CCOS2023会议上，俄罗斯眼科学学会会长Boris Malyugin教授对虹膜松弛征进行了全方面的介绍，分享了其在该类患者白内障手术方面的经验。让我们随《国际眼科时讯》一起回顾一下这些精彩内容吧。

小瞳孔白内障手术

小瞳孔是每位白内障手术医生都经常遇到的问题。不但不利于医生的手术操作，还可能对患者的视力预后产生一定影响。导致小瞳孔的原因有很多，可以是生理性的、也可以是病理性，包括对散瞳药物不太敏感、糖尿病、虹膜炎或虹膜粘连等。其中虹膜松弛征(IFIS)就是一种常见的临床情况。

IFIS

概述

2005年，David F. Chang和J. Campbell两位教授在IFIS相关研究中发现，IFIS患者在术中，松弛的虹膜会随前房内正常的灌注水流而起伏，虹膜会明显向超声乳化的角膜主切口和侧切口偏移，瞳孔会进行性缩小。IFIS与全身使用交感α- 1A拮抗剂(坦索洛辛，用于治疗良性前列腺肥大(BPH)有关。16例使用坦索罗辛的患者中有10例(63%)发生IFIS。α拮抗剂相关的药物包括坦索罗新(Flomax)、普拉唑新(Minipress)、阿富唑新(Xatral、Mittoval)、特拉唑新(Teraprost、Prostatil)、多沙唑新(Benur、Cardura)、苯氧苄胺、酚妥拉明、拉贝洛尔、卡维地洛、麦角衍生物、氯丙嗪、别嘌呤醇[1]。

组织病理学

Ricardo M Santaella教授等对IFIS的病理机制进行了研究，坦索洛辛组较对照组存在组织学改变[2]。

Menucci R教授等在2012年的欧洲白内障与屈光外科医师协会(ESCRS)年会中展示了IFIS患者与正常虹膜的形态差异。研究发现，两组之间的瞳孔开大肌厚度是一致的，治疗组瞳孔开大肌明显变薄。

Panagis L教授等证实，除外瞳孔开大肌，α1ARs还分布于人虹膜小动脉肌层，这表明IFIS可能是虹膜血管功能障碍的结果[3]。

Casuccio A教授等发现，性别、年龄、高血压、短眼轴等都是IFIS发生的危险因素[4]。

预测因素

在接受α1-ARAs治疗的患者中，瞳孔直径在7.0 mm或更小预测IFIS的敏感性为73%、特异性为95%[4]。 David F. Chang教授研究发现，术前瞳孔直径与3级IFIS相关。在该研究中，David F教授将IFIS分为了4个等级：0级、轻度（仅虹膜松弛）、中度（虹膜松弛伴术中瞳孔缩小）、重度（包括虹膜脱垂的典型三联征）[5]。

由于不同种族和个体的瞳孔和角膜大小不同，因此Terauchi Y教授等建议将瞳孔与角膜缘直径之比作为预测IFIS发展的更客观的测量方法。比值小于0.6与IFIS的发展呈正相关[6]。

并发症

常见的IFIS相关并发症包括眼部炎症加重、后囊破裂、前囊撕裂、玻璃体丢失、虹膜损伤、黄斑囊样水肿等。研究统计，这些并发症的发生率约为12.5%[1,7,8]。

干预措施

术前可以使用阿托品或非甾体类抗炎药物进行干预。在高风险患者(瞳孔散大<5mm)局部使用非甾体抗炎药后，需要植入虹膜固定环以维持瞳孔散大或控制IFIS发生的比例，从对照组(肾上腺素)的50%降至研究中的0%[9]。

前房内注入散瞳药物、前部延长角膜切口的使用、缓慢水分离、低流量参数、保持灌注液高于虹膜平面等手术技巧，有助于IFIS患者白内障手术操作。S. Ashinoff教授建议IFIS患者术中，在完成主切口后可以采用粘弹剂软壳桥(SSB)技术，先后在虹膜表面及角膜后注入Viscoat、前房内注入Viscoadaptive、BSS。

David F. Chang教授统计发现，Malyugin环作为一种瞳孔扩张工具，对IFIS患者手术可以起到很好的辅助作用[10]。

案例1：无M-环的未扩张松弛虹膜模型

案例2：有2.0 M-环的扩张松弛虹膜模型

瞳孔扩张环在大多数情况下使用非常容易，耗费更少的手术时间，不需要额外的切口，在手术过程中提供稳定的瞳孔，并可以最大限度地减少术后瞳孔畸形。Paul Nderitu教授等将瞳孔拉钩与瞳孔扩张环在小瞳孔病例的手术时间、并发症和视力预后方面进行了比较研究[11]。

Aaron Jamison教授等通过量化研究得出结论，在白内障手术中使用手术辅助器械可以节约白内障手术的成本。预防才是最好的办法，“想到就用”[12]。

参考文献

1、Chang DF, et al. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin.

J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):664-673.

2、Ricardo M Santaella, et al. The effect of alpha1-adrenergic receptor antagonist tamsulosin (Flomax) on iris dilator smooth muscle anatomy. Ophthalmology . 2010 Sep;117(9):1743-9.

3、Lampros Panagis, et al. Intraoperative floppy iris syndrome: report of a case and histopathologic analysis. Arch Ophthalmol . 2010 Nov;128(11):1437-41.

4、Casuccio A, et al. Pharmacologic pupil dilation as a predictive test for the risk for intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):14 47-1454.

5、Kaplan SA. Prospective Masked Comparison of Intraoperative Floppy Iris Syndrome Severity with Tamsulosin versus Alfuzosin. J Urol. 2015 Mar;193(3):949.

6、Terauchi Y, et al.The pharmacological mydriatic pupil-tolimbal diameter ratio as an intuitive predictor for the risk of intraoperative floppy iris syndrome. J Ophthalmol. 2018;20(2018): 2837934

7、Muqit MM, et al. Intraoperative floppy iris syndrome.Ophthalmology 2006;113(10):1885-1886.

8、Lim LA, et al. Iris tears secondary to intraoperative floppy-iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2006 Oct;32(10):1777.

9、Visco D. Effect of phenylephrine/ketorolac on iris fixation ring use and surgical timesin patients at risk of intraoperative miosis.Clin Ophthalmol. 2018:5(12):301-305.

10、David F Chang.Use of Malyugin pupil expansion device for intraoperative floppy-iris syndrome:Results in 30 consecutive cases. J Cataract Refract Surg. 2008 May;34(5):835-41.

11、Paul Nderitu, et al. Iris hooks versus a pupil expansion ring:Operating times, complications, and visual acuity outcomes in small pupil cases. J Cataract Refract Surg . 2019 Feb;45(2):167-173.

12、Aaron Jamison, et al. Quantifying the real-world cost saving from using surgical adjuncts to prevent complications during cataract surgery. Eye (Lond) . 2018 Sep;32(9):1530-1536.

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