编者按：黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）是一种特殊类型的裂孔性视网膜脱离，由于黄斑全层裂孔形成后，液化的玻璃体经此孔达到视网膜神经上皮层下造成视网膜脱离。MHRD在高度近视眼患者中较为常见，且是导致视力丧失的主要原因之一。对于高度近视眼患者的MHRD治疗，手术是主要的治疗方式。手术方式包括巩膜外手术、内外联合手术、玻璃体腔注气术、玻璃体切除术（PPV）以及PPV联合内界膜移植、翻转或填塞等。2023 PCV高峰论坛上，中山大学中山眼科中心吕林教授分享了关于高度近视MHRD的手术治疗现状的探讨。

辨证施治——高度近视MHRD的分期及对应手术方式

高度近视MHRD的手术干预需要对其病变程度进行清晰的分级。对于高度近视的三大典型眼底病变——视网膜脉络膜萎缩性病变、视网膜表面牵引性病变、脉络膜新生血管性病变，视网膜表面牵引性病变中的黄斑劈裂是较为常见的病变之一。根据黄斑劈裂及视网膜脱离的程度，可进一步分为五期病变，以判断采取何种手术治疗方式。对于Ⅱ期病变是否进行手术还存在争议，但Ⅲ期病变（有视网膜脱离）需进行手术已经达成共识。对于Ⅲ期病变的手术方式，国内主要分为三种：黄斑扣带术、玻璃体切除术（PPV）联合保留中心凹内界膜剥除术、PPV联合硅油填充。对于Ⅳ、Ⅴ期病变，常见的手术方式包括PPV联合激光光凝术和PPV联合内界膜（ILM）移植、翻转或填塞。然而，目前不推荐使用激光光凝术，因为这可能导致激光斑扩大。而PPV联合ILM移植、翻转或填塞的手术后，可能会发生裂孔不闭合以及黄斑区萎缩的情况。

尺瑜寸瑕——PPV术后常见的临床表现

高度近视MHRD的手术治疗是一个复杂且具有挑战性的问题。尽管PPV可以提高视网膜的复位率，但黄斑裂孔的闭合率仍然较低，部分黄斑裂孔持续存在，视网膜有再次发生脱离的危险。此外，PPV治疗近视牵引性黄斑病变可能会加速近视（萎缩性）黄斑病变的进展，使得手术效果受到了一定的限制。

吕林教授分享了Kim[1]等人的一项关于手术复位高度近视MHRD远期预后的研究。该研究结果显示，在PPV术后3年的随访中，视力在术后6个月至1年达到高峰，然后逐渐下降。到了后期，由于脉络膜视网膜萎缩、新生血管性病变（CNV）等因素的影响，视力进一步下降。吕林教授指出，尽管视网膜已经附着，但眼球还在持续增长，这导致了视网膜的萎缩。

别具匠心——黄斑兜带手术治疗高度近视牵拉性黄斑病变

PPV无法解决眼轴增长和后巩膜葡萄肿引起的牵拉问题，而ILM剥除可能会导致手术源性黄斑裂孔的发生。黄斑兜带手术（MB）是在眼球后巩膜葡萄肿处固定一垫压物，从而缩短眼轴长度，解除后巩膜葡萄肿对视网膜的牵拉。有研究表明，与PPV相比，MB后劈裂恢复率、裂孔闭合率及视网膜复位率更高[2-4]。对于首次PPV失败的患眼，再次进行MB后，可以观察到解剖复位[5-7]。

吕林教授团队对一组高度近视牵拉性黄斑病变患者进行了MB治疗，并观察了其长期疗效和安全性。结果显示，高度近视黄斑裂孔合并黄斑脱离（MHMD）组患者术后3年视力较术前显著提高（P=0.042）；高度近视黄斑劈裂合并黄斑脱离（FSMD）组患者术后3个月视力较术前显著提高（P=0.013）；术后4年，MHMD组患者的黄斑脱离均已复位（100.0%，21/21），裂孔闭合率为66.7%（14/21）。因此，可以认为MB治疗高度近视牵拉性黄斑病变的长期疗效和安全性均较好。

吕林教授详细分享了MB手术的方法：

根据眼球的形态和大小，以及需要缩短的眼轴长度（AL），计算出所需的环扎带长度，并将硅海绵和钛板固定在环扎带的适当位置。

360°剪开球结膜，悬吊外、上、下直肌，从眼球颞上方放入环扎带，一端穿过外直肌、下斜肌和下直肌，固定在鼻下方距离角巩膜缘12㎜处，另一端穿过上直肌，固定在鼻上方距离角巩膜缘12㎜处。

进行前房穿刺放液以降低眼压，从颞侧将硅海绵及钛板固定于后极部。

缝合球结膜。

总结

医学领域的探索与攀登，离不开持续的尝试、反复的推敲和严谨的验证。高度近视引起的黄斑劈裂视网膜脱离对于视力的影响已不容忽视。为了尽可能提高患者的视力，需要不断更新和发展相应的治疗方法。在此背景下，MB联合玻璃体手术联合ILM是一种创新的治疗方式，能够有效地提高患者的视力并促进视网膜愈合。希望与眼科同道探讨这一治疗方式的应用和发展，通过共同的努力和交流，为患者带来更好的治疗效果，为医学事业的发展贡献力量。

参考文献

[1]. Kim HY, Lee JJ, Kwon HJ, Park SW, Lee JE. Long-term Outcomes of Macular Hole Retinal Detachment in Highly Myopic Eyes after Surgical Reattachment. Korean J Ophthalmol. 2019;33(6):539. doi:10.3341/kjo.2019.0045

[2]. Alkabes M, Mateo C. Macular buckle technique in myopic traction maculopathy: a 16-year review of the literature and a comparison with vitreous surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2018;256(5):863-877. doi:10.1007/s00417-018-3947-3

[3]. Liu B, Chen S, Li Y, Lian P, Zhao X, Yu X, Li T, Jin C, Liang X, Huang SS, Lu L. Comparison of macular buckling and vitrectomy for the treatment of macular schisis and associated macular detachment in high myopia: a randomized clinical trial. Acta Ophthalmol. 2020;98(3):e266-e272. doi:10.1111/aos.14260

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[7]. Ripandelli G, Coppé AM, Fedeli R, Parisi V, D’Amico DJ, Stirpe M. Evaluation of primary surgical procedures for retinal detachment with macular hole in highly myopic eyes: a comparison [corrected] of vitrectomy versus posterior episcleral buckling surgery. Ophthalmology. 2001;108(12):2258-2264; discussion 2265. doi:10.1016/s0161-6420(01)00861-2

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