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精彩疑例丨他莫昔芬长期使用需留心，中心凹锥体损失病例敲响警钟！

2024-01-03 08:54:00
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编者按：他莫昔芬通常以低剂量浓度（每日20~40 mg）用于治疗乳腺癌患者。然而，临床眼部影像学检查显示，他莫昔芬可能会引发一些眼部副作用，如神经纤维和内丛状层沉着物积聚结晶沉积、黄斑囊样变性、深毛细血管丛血流损失等。最近，Nathan Doble教授报告了一例接受他莫昔芬治疗患者的眼部高分辨率成像结果。据患者主诉，其在阅读时左眼出现了一个小的中央暗斑，而检查发现右眼也有轻微的锥状光感受器丧失。这些发现提示，长期使用他莫昔芬治疗可能会对眼部产生不良影响，需要对患者进行密切的眼部监测。

一位54岁的非西班牙裔白种人女性，在阅读时发现左眼出现一个小的中央暗斑，大小相当于一个印刷体字母的大小。该患者先前被诊断为小叶原位癌（LCIS），遵医嘱每天服用20mg的他莫昔芬，并持续了1.5年（累积剂量10.95g）；在这段时间之后，停止治疗。5个月后，患者接受了乳房肿瘤切除术，但未接受化疗或放疗。在开始他莫昔芬治疗前没有进行基线眼部检查。值得注意的是，患者在他莫昔芬治疗期间或之后没有服用任何其他药物。患者曾接受过准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASIK）治疗，没有其他眼部并发症。

初步检查

屈光检查：-1.25+0.25x2（右眼）；+2.75+0.25x131（左眼）。
最佳矫正视力：双眼均为20/20。
Humphrey视野检查（30-2和10-2sita标准阈值测试）：结果正常，且具有良好的测试可靠性。
眼底扩张检查：左眼中心凹光反射变暗，中心凹变色。
影像学检查：左眼眼底照相(FP)、眼底自发荧光(FAF)和荧光素血管造影（FA）（图1A-C）的结果无明显异常。右眼的FP、FAF和FA结果也未显示明显异常（图1E-G）。双眼的FAF图像未显示任何异常的高或低自身荧光区域。包括视盘、血管和周围视网膜在内的所有其他检查结果，在两只眼中均无显著差异。

图1.A-C.左眼FP、FAF以及FA检查结果无明显异常。D.左眼谱域光学相干层析成像(SD-OCT)显示，中心凹外的视网膜外层结构完整。然而，在中心凹，光感受器层被破坏，在光感受器内节段(is)层有一个超反射区。外界膜(ELM)完好无损。E-G.右眼FP、FAF和FA也无明显异常。H.右眼SD-OCT显示，黄斑结构正常；B扫描中，视网膜内层和外层连续且正常。

进一步检查

观察到左眼SD-OCT图像中黄斑中心凹光感受器层的微小不规则变化后，通过自适光激光扫描检眼镜(AO-SLO)进行了成像。对左眼和右眼的AO-SLO图像进行了处理（如图2A和B所示），发现左眼的病变相较于右眼更加清晰。

左眼：在(i)中心凹、(ii)上方75μm和(iii)上方150μm（病灶区域外）测量得到的锥密度（使用50×50μm的窗口）分别为26000个细胞/mm2、29600个细胞/mm2和53200个细胞/mm2。值得注意的是，靠近中心凹中心的测量值远低于文献中所预期的>100000个细胞/mm2，然而在距离中心凹中心150μm处的测量结果则与年龄匹配的健康受试者的期望值相吻合。
右眼：中心凹锥密度为39200个细胞/mm2，高于左眼的测量值，但仍然远低于年龄匹配对照的期望值。在距离中心凹中心75μm和150μm处测得的锥密度分别为52000和58400个细胞/mm2，与已发表的文献结果一致。

图2.AO-SLO图像来自患眼，视野为1.4°×2.8°(380×760μm)，中心位于视网膜中心凹。左上角的插图显示了白色边界框突出显示的病变位置(a-d)。病变(a)由两个较小的病变组成，位于视网膜中心凹中心。另外两个较小的病变(b,c)分别位于离上视网膜和下视网膜中心凹75-100μm处。在距离(a)约75μm的水平方向上，还观察到几个较小且不太明显的病变(d)。为进行比较，所示为在距离40cm处阅读新闻纸时代表字母大小的缩放“e”。无症状右眼AO-SLO图像处理后，视野为1.1°×1.2°(298×314μm)。左上角的插图用白色边界框突出显示病变的位置。虽然不像左眼那么明显，但星号的正上方出现了一个小的中心凹病灶。

小结

他莫昔芬黄斑病变的病理生理机制尚未明确，但有观点认为其与Müller细胞功能障碍和退化有关。鉴于孤立性视锥细胞损失而没有先前报道的内层视网膜和血管变化，该病例可能处于他莫昔芬视网膜病变相关的早期阶段。此外，该病例中，SD-OCT未能显示无症状眼（右眼）的任何结构变化，而AO-SLO能够检测到较小的焦点区域锥体损失，这表明在患者注意到视功能丧失之前，AO-SLO有提前检测眼部结构变化的能力。

参考文献：Doble N, Wells-Gray EM, Wells M, Choi SS. Foveal cone loss in tamoxifen maculopathy: a case report. J Med Case Rep. 2023 Nov 8;17(1):464. doi: 10.1186/s13256-023-04199-z. PMID: 37936226; PMCID: PMC10631118.

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