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《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》震撼问世，赵明威教授深度解读其中亮点丨10年铸经典大咖话规范Xl

2024-03-09 12:01:00
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编者按：视网膜静脉阻塞(RVO)是全球第二大常见的视网膜血管疾病，由于该疾病的复杂性，其临床诊疗一直存在诸多争议和难点。近日，由中华医学会眼科学分会眼底病学组和中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会牵头，在综合国内外现有循证证据的基础上，遵循共识制定的原则所编纂的《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》重磅发布，系统全面地阐述了RVO的规范化诊疗路径。《国际眼科时讯》特别策划，康弘药业公益支持的“10年铸经典大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目的RVO专题第一期恰逢新共识发布，故我们特别邀请到共识的主要制定者、北大人民医院赵明威教授，从RVO发病机制到影像学诊断、并发症，再到临床治疗做了全面的阐述，对新版RVO共识制定的背景、亮点及推广意义做了详细介绍。

视点一.随着人们对RVO深入探索，诸多疾病真相逐渐揭露，请结合临床上RVO不同分型，谈谈疾病进程及发病机制？

疾病分类与发病机制

根据阻塞部位的不同，RVO可分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和分支静脉阻塞（BRVO），两者在发病机制上有所区别。CRVO发病受全身因素如血液因素、免疫因素、动脉硬化、高血压、糖尿病等风险因素的影响。BRVO则更常受到高血压和动脉硬化的影响，分支静脉阻塞主要发生在动静脉交叉位置，此处的动脉和静脉共用一个血管鞘，硬化的动脉压迫静脉，导致静脉被堵住。

并发症

CRVO发生后，因静脉回流障碍，无法引流视网膜血液，视网膜血管发生渗出，导致黄斑水肿，并可代偿性地生成新生血管。

黄斑水肿一旦发生，会导致患者视力下降、视物变形，是RVO发生视力下降比例最高的并发症，发生率在90%以上。目前以抗VEGF治疗为主，疗效确切，为领域内研究的热点。

眼底缺血视网膜毛细血管大面积闭锁的情况下，就会发生眼底缺血，进而促进VEGF释放增多，刺激新生血管生长。因此，一旦发现眼底有大量视网膜毛细血管闭锁时，就要应用抗VEGF药物或结合全视网膜激光光凝针对缺血或新生血管进行目标明确的治疗。

青光眼新生血管的生长除却视网膜上，更多见于虹膜和房角，继而导致急剧性眼压升高，称为新生血管性青光眼（NVG）。NVG一旦发生，严重威胁视力，且无力挽回，即使挽救也仅存在微弱的视力，因此RVO早期防治对阻止NVG的发生意义重大。在既往无抗VEGF药物问世时，该病的治疗成功率仅为百分之十几，有抗VEGF药物应用之下，如果及早发现及早治疗，大多数患者可获得有效治疗，能够保留一定的视功能。

目前大家对黄斑水肿的关注度最高，抗VEGF治疗问世后，以黄斑水肿为靶点的治疗更具针对性，为全球各大临床指南所重点强调。当然，RVO的治疗不仅要关注黄斑水肿，更要关注RVO的全貌，预防眼底缺血及NVG这样严重的并发症发生。

视点二.新型影像学技术在RVO病情评估中发挥了哪些重要作用？

OCT重点强调的是观察视网膜某个切面上，哪些精细组织受到何种损伤，尤其是黄斑区域的组织损伤情况。

OCTA，代替了有创的眼底荧光血管造影（FFA），更多显示视网膜毛细血管的分布、损伤，血管闭锁情况，借助现代AI技术可以很容易判别视网膜缺血程度和缺血面积，获得缺血指数，更精准指导临床诊断和治疗。

对于RVO的治疗，要从影像学上分析解剖结构的损伤程度、黄斑水肿的程度、囊腔、视细胞内层的连接，或观察是否有炎症小体或称之为高反射物质等特征，以此来指导RVO的临床治疗，辅助制定临床决策，选择适合的抗VEGF药物，同时联合其他治疗方案。

视点三.对于RVO不同程度的并发症，如何选择治疗方案？

①目前抗VEGF治疗是RVO继发黄斑水肿的一线治疗选择，大多数患者可以取得良好的效果。

②对于一些应答不佳的患者，可以切换不同的治疗方案或不同的治疗药物。

③如果根据影像学特征，可以识别出其存在其他病变，或有炎症因素参与，可以选择融合蛋白类抗VEGF药物，抗新生血管和抗炎双重出击。必要的情况下，还可以联合糖皮质激素治疗。

④如果存在严重视网膜缺血的情况，还可以结合眼底激光光凝治疗。

视点四.《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》近日重磅发布，请介绍一下《共识》的制定背景与主要亮点？

此前基于多种新兴影像学技术的发展和抗VEGF药物的出现为RVO的诊疗带来极大的推动作用，多个国家陆续出台了RVO共识。而在我国不同地区和各级医院中，RVO的诊断与治疗策略大多基于各自的经验累积，亟需一套规范化的临床诊疗路径。基于此背景，经过匠心沉淀、品质锻造，《中国视网膜静脉阻塞临床诊疗路径专家共识》终震撼问世。新共识创新性地以简洁的临床诊疗路径为导引，将专家共识内容贯通其中。

新共识既借鉴了国际RVO共识的一些方法和内容，也制定了更符合我国国情的疾病分型，兼具病情评估内容个体化、治疗方案临床指导性强、随诊管理体现全病程管理理念，尤其是诊疗流程图特别实用等特色，亮点繁多。年轻医生根据RVO流程图，可以迅速浏览并掌握RVO的诊疗全流程，更易理解RVO的诊治全貌。这是我国首个RVO共识，与国际共识相比，具有指导性强、纳入更多基于国人的循证研究、更符合中国临床实践的特点。不仅有助于规范临床诊疗流程，助力眼底专科医生制定更加科学合理的治疗方案，还有助于提升基层医生和眼科全科医生对RVO患者的综合管理以及处置水平。接下来将通过各种学术活动、会议交流、继续教育和培训等多种形式，普及和推广RVO规范化诊疗路径，促使我国眼科医生更多了解和学习、贯彻该新共识。也期待在新共识的指导下，大幅提升我国RVO的诊疗水平，使更多患者获益。

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