编者按：角膜神经痛是目前眼科领域中较为棘手的一种疾病，患者表现出强烈的症状，但通常缺乏明确的体征，导致该病不易及时诊断与治疗。眼表领域的知名专家、来自浙江大学医学院附属第二医院眼科中心的晋秀明教授，为我们带来了角膜神经痛的诊疗进展。通过此文，眼科医生可对角膜神经痛有全面清晰的认知，避免在临床工作中漏诊、误诊。
了解一下，关于角膜神经痛
晋教授指出，角膜神经痛是由角膜神经感觉的损伤或病变引起、以持续性疼痛为特征的眼部症状。其原因是角膜神经末梢以及感觉神经节痛觉神经元的异常兴奋，使角膜对正常无痛刺激做出反应后产生疼痛感增强。角膜神经痛是一种病理性疼痛，按发病急缓可分为急性角膜神经痛和慢性角膜神经痛。慢性神经痛患者表现为慢性、持续性、严重眼部症状，对日常活动和生活质量有负面影响，尽管进行了治疗，但症状已持续3-6月以上。按疼痛原因可分为周围神经痛和中枢神经痛，两者可通过局部表麻药物加以鉴别。
目前单纯性角膜神经痛的发病率正在增加，病因可能与干眼、睑缘接触综合症、结膜松弛综合症、结膜纤维蛋白聚集等刺激有关。此外，LASIK术后角膜神经痛发病率达到20%-55%，糖尿病性角膜神经痛的发病率约16%-34%。因此我们有必要去深入了解角膜神经痛，并采取适当的治疗措施，以缓解患者的不适。
角膜神经痛的发生机制
角膜神经痛与角膜神经密切相关，也和周围的结膜、眼睑等神经密切相关，因此想要了解角膜神经痛，我们必须充分掌握眼表神经的解剖结构基础。眼表神经丛极为丰富，其兴奋对泪腺分泌泪液有重要意义，并且神经末梢释放神经递质对角膜上皮起到营养作用（图1）。其中，与角膜神经痛关系最密切的为三叉神经（图2）。
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根据DEWS II疼痛和感觉小组委员会报告，干眼相关性疼痛的传导是通过支配角膜和结膜的三叉神经周围轴突实现的，它们在基质中形成上皮下神经丛，上升分支穿过前弹力层并广泛分支终止于表面上皮层内。在功能上，角膜感觉神经元能够被分为：1）多觉型伤害性感受器；2）机械性伤害性感受器；3）寒冷温度觉感受器神经元。（图3）
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神经裸露和神经敏感性变化是导致角膜神经痛产生的主要原因：各种原因导致三叉神经末端结构和功能的破坏，并释放痛觉相关神经肽；眼表炎症导致促炎因子的释放及炎症细胞在神经末端的聚集，神经敏感性发生变化；两者共同增加末端感受器对各种刺激（压力、寒冷、光线）的敏感度，产生疼痛或畏光症状。
角膜神经痛的症状和体征：不相干
症状和体征分离是角膜神经痛的显著特征。其症状有疼痛、烧灼感、针刺感、刺痛感、异物感和压迫感等多种表现；体征有泪液量减少，常有睑缘和睑板腺改变、UT缩短、角膜荧光染色阳性，多伴有角膜触觉和角膜形态学改变。
角膜神经的病理改变是角膜神经痛产生的主要原因，包括角膜神经纤维密度、纤维长度、分枝密度、弯曲度的改变。通过共聚焦检查可清晰观察到上述病理改变（图4、5、6、7）：
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多种疾病可引起角膜神经痛，总结如下（图8）：
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干眼与角膜神经痛：剪不断，理还乱
DEWS II（2017）将干眼定义为一种由多因素导致的眼表疾病，新概念中的“loss of homeostasis”，翻译过来就是稳态失衡，增加了神经感觉异常参与干眼发病。（图9）
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在干眼患者中，角膜上皮缺损、炎症和泪膜异常，共同导致周围神经损伤、伤害感受器致敏、温度觉感受器活性异常增加，引起角膜神经痛。（图10）
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DEWS II疼痛和感觉小组委员会报告中达成共识，泪膜不稳定与角膜感觉敏感性增加有关，引起眨眼频率增加；泪液分泌的减少使角膜上皮暴露于不良环境中，特别是伴有角膜上皮缺损时常伴有神经末梢的裸露，并且炎症反应是干眼周围感觉神经致敏、损伤和再生的一个主要驱动力。此外，角膜对睑缘的对机械性刺激很敏感，尤其是接触眼表的部位，下睑缘的触觉敏感性高于上睑缘。
屈光及其他角膜手术术后的角膜神经痛也与干眼相关。DEWS II 明确指出，屈光及其他角膜手术因为切断了角膜神经或术后局部用药而导致或加重干眼。（图11、12）部分患者由于切断角膜神经导致干眼的症状或体征不明显。建议屈光手术术后干眼治疗至少6-8个月，直到神经因素修复。
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晋教授指出，并非所有干眼患者都表现为角膜神经痛，有些患者还容易出现角膜知觉下降的情况。正常角膜中神经系统和免疫系统的双向沟通形成一个负反馈环，保持角膜稳态。严重干眼（如：干燥综合征、移植物抗宿主病、类天疱疮、Stevens-综合症等）往往伴有严重的炎症反应，炎症可能干扰了神经-免疫沟通导致感觉神经活动性障碍，因此临床表现为角膜知觉的下降。
角膜神经痛的治疗：双管齐下，有效防治
晋教授指出，目前临床上角膜神经痛的治疗，一方面是缓解症状，包括TRPV1受体拮抗剂、抗炎药物（激素、非甾体、免疫抑制剂）、人工泪液；另一方面是修复神经，包括神经生长因子（NGF）、血清制品等。NGF安全性有待进一步考察，且价格偏高，目前无法广泛应用。血液制剂中多种成分协同发挥作用，有利于改善角膜微环境，促进角膜神经修复。国内外共识都指出，血清类制剂在干眼治疗中具有重要地位。（图13）
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研究表明，血清能明显再生角膜神经提高神经密度，减少神经迂曲，减少神经瘤和神经串珠样改变，这些改变和患者的角膜痛和畏光症状的改善相关。此外血清治疗还能促进角膜上皮修复。
晋教授指出，对于术源性角膜神经痛，采取恰当的措施可在一定程度上避免和缓解。对于上皮点状损害、隐形眼镜佩戴者、诊断轻度干眼的患者，应当术前3-7天进行干眼治疗。术后选择促角膜修复剂及人工泪液，原则上使用6月左右，可选择不同的人工泪液，并使用促进神经恢复的药物。
对于中枢性角膜慢性神经痛的患者，应当嘱规律作息、规律饮食，积极治疗原发病（如癫痫患者使用普瑞巴林和加巴喷丁，抑郁症患者使用度洛西丁），必要时可用阿片类药物止痛，如曲马多片、吗啡、盐酸盐酸羟考酮、芬太尼等。
小结角膜神经痛的诊疗要点
最后晋教授给出了角膜神经痛的诊疗建议：有眼痛、畏光、异物感、睑无力、眼睑痉挛均可能是神经痛，应当尽早发现并及时判断角膜神经痛性质，明确是慢性神经痛还是急性神经痛。在治疗时，要充分考虑到炎症、干眼、神经这三要素。（图14）
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专家简介
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晋秀明教授
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学眼科医院
医学博士，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属第二医院眼科中心副主任
浙二眼科中心角膜和眼表专科主任
中华医学会眼科学分会角膜学组全国委员
中国医师协会眼科学分会角膜病学组委员
中国康复医学会视觉康复专委会干眼康复专业组组长
浙江省角膜病诊治技术指导中心副主任
全国非公医疗眼科角膜病学组副组长
浙江大学附属第二医院眼库执行主任
主持国家自然科学基金面上项目和省部级课题多项
第一作者和通讯作者发表SCI收录论文近40篇
2 comments
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条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.