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仗剑同行术造光明——“参天刀客”学术交流精彩内容回顾

2021-02-23 11:31:00
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经济高速增长和人民生活水平的提高使得眼病患者对于眼科手术后的视觉质量的要求越来越高，各种新技术和新设备的出现为改善患者的手术效果提供了助力，但仅靠新技术和新设备不可能解决所有问题，医生仍需关注更多方面去逐一解决任何一个可能影响患者术后视觉质量的因素。有鉴于此，参天眼科学院举办了“参天刀客”系列学术活动，旨在为眼科医生搭建学术交流平台，互通手术经验，该活动采用线上线下同步直播形式，一经推出就收获了广大眼科同道的好评。在2021年已经举办的四场“参天刀客”研讨会中，众多名家就各种眼科手术中的常见问题进行了深入探讨，分享了自己在处理这些问题时的经验，并重点强调在眼科围手术期应重视干眼的管理，把控好各个环节才能使患者在眼科手术后获得更优的视觉质量。

角膜屈光手术：锦上添花需谨慎

和其他眼科手术有所不同，角膜屈光手术属于“锦上添花”的手术，患者对于手术后的视觉质量抱有更高的期待，而要保证屈光手术的质量，就要按照标准流程进行操作。上海交通大学医学院附属新华医院朱煌教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院刘磊教授谈到，角膜屈光手术前的评估尤为重要，术前对患者进行详尽检查并与患者进行充分沟通可减少手术隐患，手术中的操作也要遵循保湿、准确、简洁的原则，避免多余操作对患者的眼组织造成无谓损伤。

随着手术设备和技术的不断更新，屈光手术的并发症发生率越来越低，并发症的严重程度也得到了有效的控制，但也正因如此，原本在屈光手术并发症中并不显眼的干眼现在成了手术后的主要并发症。南京市第一医院王晶教授、温州医科大学附属眼视光医院陈世豪教授指出，角膜屈光手术可直接造成黏蛋白异常，影响泪膜稳定性，也可因不同原因直接影响泪膜稳定性，进而导致干眼发生。

对于角膜屈光手术引起的干眼，相关共识推荐行泪膜导向治疗，很多药物可用于稳定泪膜，其中地夸磷索钠可促进黏蛋白、水液和脂质分泌，全面维持泪膜稳定性，通过多种信号通路促进角膜上皮修复，并能抑制角膜上皮细胞炎性反应（图1）。临床研究证实3%地夸磷索钠单用或联合玻璃酸钠，能显著改善屈光术后干眼的主观症状和客观指标，也正因作用全面，用3%地夸磷索钠治疗一些顽固性干眼可能会取得比较好的治疗效果。

图1. 地夸磷索钠可全面改善干眼

白内障手术：雪中送炭要合理

如今白内障手术已从复明手术转变为屈光手术，患者对于视觉质量和眼部舒适度的要求不断提升，新技术和功能性人工晶状体（IOL）的出现在一定程度上满足了患者的需求。厦门大学附属厦门眼科中心张广斌教授提到，现在有些患者明明术后视力很好，算是医生眼中的成功案例，可是患者本人却没有和医生一样的感知，并不觉得视物变清晰或视物更舒适。究其原因，可能是因为患者的眼部本来就存在各种问题，干眼就是影响白内障术后视觉质量的一个重要因素（图2）。

图2. 干眼导致患者视觉质量下降

正因如此，在白内障手术的术前规划流程中，除了术前沟通、生物测量、IOL优选和IOL度数计算等环节需要关注外，眼表评估也是非常重要的一环，该环节旨在了解患者术前是否存在干眼并可进行干预治疗，以此保证患者术后的视觉质量。

华中科技大学同济医学院附属协和医院黄渝侃教授分享了自己在白内障手术操作方面的经验：①即使手术经验丰富，也永远不要轻敌冒进；②疑似设备工作状态异常可以中止手术；③角膜原发病变较重的患者要特别关注内皮保护；④复杂白内障手术要注意瞳孔控制；⑤切口位置的选择对手术影响很大；⑥灌注液流异常会严重影响角膜内皮健康。

对于白内障术后干眼的治疗，黄渝侃教授、苏州大学附属理想眼科医院曾艳枫教授、上海同济大学附属第十人民医院金海鹰教授谈到，白内障术后干眼发病率可达75%，泪膜不稳定是干眼发病的核心机制，而杯状细胞分泌的黏蛋白因具有保水、锚定和润滑等作用，与泪膜稳定性密切相关。既往的人工泪液都没有促进黏蛋白分泌的作用，3%地夸磷索钠既能促进黏蛋白分泌又能促进水液分泌，是治疗干眼的一个很好的选择（图3-6），亚洲干眼协会（ADES）干眼共识因此提到3%地夸磷索钠是作用非常全面的一种人工泪液（图7）。

图3. 3%地夸磷索钠可有效增加白内障手术后杯状细胞的密度

图4. 3%地夸磷索钠可显著促进黏蛋白分泌

图5. 3%地夸磷索钠可明显增加泪液分泌量

图6. 3%地夸磷索钠可间接增加脂质层的厚度

图7. ADES泪膜导向干眼治疗

青光眼手术：传统与创新的碰撞

青光眼是眼科治疗中的一个难题，如何通过药物和手术给予青光眼患者更好的治疗是眼科医生极为关注的问题。在“参天刀客”的学术交流中，多位眼科名家带来了青光眼领域的热点话题与众分享，既明确了传统药物和术式的应用范围，又带来了具有创新意识的思考，令线上线下的与会医生受益匪浅。

温州医科大学附属眼视光医院潘伟华教授明确了激光周边虹膜切除术（LPI）的适应证：

一眼急性发作，另一眼可行LPI；

房角镜检查静态下≥270N3/N4，经暗室俯卧诱发试验（+），可行LPI；

患者有家族史或规避医疗纠纷可行LPI；

患者依从性差，为免因其不能及时就诊而导致病情恶化，可行LPI；

充分告知患者青光眼急性大发作的危害性，一旦有情况及时就诊。

厦门大学附属厦门眼科中心王玉宏教授列举了小梁切除术后、引流钉术后、阀门术后、微创青光眼手术（MIGS）术后、青白联合术后患者屈光状态的改变，分析了影响屈光参数改变的因素。王教授认为文献中提供的数据多基于从前的手术方式得出，但现在青光眼手术领域已有很大发展，多数数据已不能为现在的临床治疗提供很好的指导作用。每位青光眼医生的手术技巧和方式都不同，建议医生最好养成积累自己的手术数据资料的习惯，以此指导临床会更有价值。

上海交通大学医学院附属第九人民医院郭文毅教授详细介绍了常见青光眼药物的特性和适用范围，总结了各类型青光眼治疗中的用药原则，并列举了临床常见的不规范用药情况以作警示，为眼科同道更好地治疗青光眼指明了道路。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孔祥梅教授分享了一例青光眼疑难病例的治疗过程，谈到他氟前列素在青光眼常规临床治疗中可有效降低眼压（图8），总体应答率为80.4%，NTG患者也有78.9%的应答率（图9），另外他氟前列素的降压效果还很持久，可在24小时内有效控制眼压（图10），且患者对药物的耐受性良好（图11）。

图8. 他氟前列素可有效降低眼压

图9. 他氟前列素的应答率高

图10.他氟前列素降压作用持久

图11.他氟前列素耐受性良好

中南大学湘雅二医院石晶明教授介绍了Schlemm管相关手术的优势和劣势，指出MIGS是未来青光眼手术的发展方向，Schlemm管相关手术降压幅度有限，适应证为目标眼压为15 mmHg左右的早中期开角型青光眼。Schlemm管相关手术无法解决远端房水流出通路的阻力，不适合这类机制所导致的青光眼。医生在进行手术时应鉴别房水排出的阻力部位，选择合适的适应证，不能盲目追求新技术。

眼表手术：细心周到铸就卓越

眼表手术错综复杂，周到考虑并做好妥善处理才能使患者获得更好的术后视觉质量。在“参天刀客”的学术交流中，多位眼表领域名家分享了疑难病例的处理经验，并带来了该领域中的前沿信息，内容十分丰富。

河南省人民医院李金教授分享了SMILE术后感染性角膜炎的治疗体会，重点强调了两点：①感染控制后需要适当合理地应用糖皮质激素滴眼液以减少角膜瘢痕的形成，提高患者的视力；②经过大剂量药物及手术治疗后，角膜神经、杯状细胞等都受到了不同程度的损伤，角膜中央形状改变等因素使患者眼表微环境受到破坏，加用3%地夸磷索钠和0.3%玻璃酸钠滴眼液，可最大程度地改善患者的术后视觉质量。

南京医科大学附属无锡第二人民医院孙松教授谈到眼整形手术后也要关注干眼的治疗，也需要术后常规使用人工泪液和眼膏来维护眼表微环境。黏蛋白对于泪膜稳定起着重要的作用，地夸磷索钠可通过促进泪液水分和黏蛋白的分泌，有效稳定泪膜，重塑眼表微环境，可用于治疗多种类型的干眼，疗效明显，安全可靠，舒适度良好。

厦门大学附属厦门眼科中心吴护平教授重点介绍了胬肉相关角巩膜融解发生的原因，提出翼状胬肉围手术期合理用药非常重要，除了抗菌药物、抗炎药物、抗代谢药物以外，人工泪液的使用也十分关键。由于翼状胬肉术后的干眼多为混合型，应在稳定泪膜的基础上，选用兼具角膜上皮修复、促进杯状细胞分泌、改善泪液分泌等功能的人工泪液，3%地夸磷索钠滴眼液是一个不错的选择。

中南大学湘雅医院王华教授分享了微小角膜缘干细胞移植手术（SLET）的治疗体会（图12），其中抗炎和促上皮修复是核心治疗方案，3%地夸磷索钠可促进角膜上皮修复，保证眼表湿润，对眼表环境有很好的维护作用。

图12. SLET手术心得

除了专家们分享的精彩讲题以外，各场会议的主席孙兴怀教授、范先群教授、刘祖国教授、张明昌教授、江冰教授、王林农教授和庞辰久教授也奉献了精彩的点评。在科技繁荣的今天，如何让眼科手术做得更完美是医生时刻思索着的问题，无论做什么样的眼科手术，最终目的都是要让患者拥有更好的视觉质量，拥有更舒适的视觉感受，所以医生应该在熟练掌握手术技巧的基础上精益求精，细化围手术期的各个环节，根据患者的实际情况个性化地选择治疗方案，只有这样才能为国内的眼病患者带去更多福音！