编者按：葡萄膜炎是较为难治的一类眼部疾病，种类繁多，病因复杂且较难明确，治疗不当可导致失明。儿童葡萄膜炎在临床上相对较为少见，与成年人相比，儿童葡萄膜炎的诊治更为困难。北京协和医院的张美芬教授在葡萄膜炎领域造诣颇高、经验丰富，《国际眼科时讯》特别邀请到张教授为我们介绍了关于葡萄膜炎、及白塞葡萄膜炎、儿童葡萄膜炎并发白内障诊治方面的宝贵经验。
病因难测、种类繁多，如何识破“迷雾重重”的葡萄膜炎
葡萄膜炎病因相当多，根据患者病史、发病特点、临床典型体征、经药物治疗后效果可大概诊断属于哪一类葡萄膜炎。如常见的Fuchs葡萄膜炎综合征、原田小柳病、白塞病、强直性脊柱炎相关的前葡萄膜炎、急性视网膜坏死等感染性葡萄膜炎、眼内淋巴瘤、视网膜母细胞瘤等，通过病史和临床检查基本可以判断。谈及此，张教授举了两个例子加以说明：
①若患者就诊时主诉单眼视力下降明显、眼睛红痛一周或两周，根据病史可以判断属于葡萄膜炎急性发作，结合临床检查：玻璃体明显混浊，眼底周边视网膜有黄白色病灶，则高度拟诊为急性视网膜坏死的感染性葡萄膜炎。
②若患者主诉双眼眼前黑影飘动，视力缓慢下降，经药物治疗效果不明显，结合临床伴有双眼玻璃体白色颗粒状混浊，发病年龄在五十岁以上，则高度考虑眼内淋巴瘤。
有一些葡萄膜炎如梅毒、艾滋病及结核相关的葡萄膜炎等，需结合相关的辅助检查才能诊断。如梅毒性葡萄膜炎，临床表现缺乏特异性，又被称为“万能伪装者”，可表现为眼前段炎症，或中间葡萄膜炎、视网膜血管炎、全葡萄膜炎等。当患者临床表现不典型时，尤其在患者接受全身治疗前，建议筛查梅毒，排除或确诊梅毒性葡萄膜炎。
依据患者病史和临床检查可大概判断葡萄膜炎的病因，通过必要的辅助检查能够验证或者排除临床诊断。需要注意的是，通过辅助检查不一定能找到葡萄膜炎的确切病因。根据目前国内外的相关文献报道，大概有一半的葡萄膜炎患者病因不详。
白塞病葡萄膜炎的诊治：挑战与机遇并存
白塞病葡萄膜炎是国内比较常见的非感染性全葡萄膜炎类型之一，其特点是炎症反复发作易导致患者失明，故白塞病葡萄膜炎的治疗比较棘手。经典治疗方法是口服糖皮质激素联合1-2种免疫抑制剂，常用T细胞抑制剂，如环孢素或者他克莫司；若炎症控制不理想，则可增加第二种免疫抑制剂，如抗代谢剂（常用硫唑嘌呤）。
近年来国内外都在尝试使用新的葡萄膜炎治疗方法，如生物制剂、玻璃体腔糖皮质激素缓释剂等。国内外相关报道表明，应用干扰素α治疗白塞病葡萄膜炎效果不错；肿瘤坏死因子拮抗剂去年在国内获批用于治疗非感染性累及眼后段的葡萄膜炎，而且国际指南也指出，肿瘤坏死因子拮抗剂对于威胁视力的白塞病葡萄膜炎急性发作是可以用作一线治疗。对于单眼发作又没有相关禁忌证（如激素性高眼压／青光眼）的非感染性葡萄膜炎，目前有一种新的治疗方法—玻璃体腔糖皮质激素缓释剂，这也是未来治疗葡萄膜炎的前景之一。
儿童葡萄膜炎并发白内障：详解其手术治疗的几项重要原则
葡萄膜炎并发白内障比年龄相关性白内障发病更早、进展更快，发病率高达50%-70%，由于儿童患者常合并其他临床表现，如角膜带状变性、虹膜后粘连、晶状体混浊，且白内障术后常常出现炎症迁延、虹膜后粘连、人工晶体前/后机化膜等，故儿童患者治疗起来更为复杂，特别是幼年特发性关节炎并发白内障的儿童患者。对于儿童葡萄膜炎并发白内障的手术治疗要相当慎重，需要考虑以下几方面。
第一，手术时机的选择：张教授认为不要太“积极”施行儿童葡萄膜炎并发白内障的手术，术后炎症迁延和反复发作可能会影响手术效果；其次是炎症控制稳定时间，一般来说葡萄膜炎并发白内障应该在患者炎症控制稳定三个月以上才能手术，张教授建议对于儿童患者，炎症控制稳定时间应更长一些，三个月到半年再考虑手术治疗。
第二，是否放置人工晶体：特别是对于独眼儿童患者更要慎重考虑，也许不放置人工晶体对患者而言更安全，毕竟人工晶体对于人体来说是异物，容易引发虹膜新的后粘连、人工晶体前/后机化膜等不利影响。
第三，围手术期抗炎格外重要：目前白内障手术技术比较成熟，手术过程相对容易，但是围手术期的抗炎格外重要，若围手术期炎症没控制好，术后炎症发作将使手术效果大打折扣，所以要特别重视围手术期的抗炎治疗和术后密切随诊。
专家简介
张美芬教授
北京协和医院眼科教授，博士生导师，眼科副主任；
专业特长：葡萄膜炎基础与临床研究；
目前担任中华医学会眼科学分会眼免疫学组副组长、中国医师协会眼科医师分会眼感染学组副组长、北京眼科学会教育委员会副主任委员、中国微循环学会眼微循环专业委员会常委、北京市医学会眼科学分会委员、《中华眼科杂志》等杂志编委。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.