编者按：甲状腺眼病（TED）是以球后及眶周组织的炎症性病变为特征的一种自身免疫性疾病，居成人眼眶病发病率首位，也是甲状腺疾病最常见的甲状腺外表现之一[1]。重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、导致神经肌肉接头处传导障碍的自身免疫性疾病[2]。两者在发病机制上有一定相似性，眼部临床表现也存在部分交叉与重叠[3]，临床偶可遇到TED合并MG的患者，及时准确的诊断与个性化治疗对其预后至关重要。我们特别邀请到四川大学华西医院眼科何为民教授分享一位TED合并MG患者的诊疗过程，并对该案例的治疗要点进行深入解析，为眼科医师诊治此类患者提供了清晰的临床思路。

案例分享：TED合并MG，替妥尤单抗N01治疗行之有效

患者基本情况

身份信息：女性，36岁，于2025年5月就诊于在四川大学华西医院眼科。

主诉：双眼突出1年余，视物重影5月余。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼突出，伴畏光，无视力下降、复视、眼红、眼痛，未予重视。5个月前出现视物重影，伴头晕、眼胀、视物模糊、畏光、流泪及异物感，于当地医院诊断为“双眼TED”，行双眼眶周注射曲安奈德，效果不佳。患者甲状腺功能亢进病史9月余，口服阿苯达唑和硒酵母片；MG病史20年余，长期口服溴新斯的明，病情稳定。

既往史：9年前曾行双重睑手术；2年前行剖宫产手术。

检查结果

眼部检查（替妥尤单抗N01治疗前）

• 双眼视力：OD 0.6，OS 0.9。

• 双眼眼压：OD 19.2mmHg，OS 22.4mmHg。

• 双眼眼球突出（20.5mm-103-21mm），眼睑轻度肿胀，结膜稍充血水肿，角膜透明，KP(-)，前房深度正常，AR(-)，瞳孔圆、直径约3mm，光敏，晶状体透明，小瞳下眼底未见明显异常。双眼上、下、外转部分受限。

实验室检查

• 甲状腺功能：促甲状腺激素受体抗体升高（2.64IU/L）。

• 其他：

  纤维蛋白原降低（1.70g/L）；

  总胆红素（30.3μmol/L）、直接胆红素（6.9μmol/L）、间接胆红素（23.4μmol/L）、胆固醇（5.22mmol/L）、β羟基丁酸（0.71mmol/L）均升高。

辅助检查

• Hess屏检查：结果异常。

• 眼眶增强MRI：双眼上、下，左外直肌增粗、强化、水肿。

诊断

1、双眼甲状腺眼病（TED）

2、甲状腺功能亢进症

3、重症肌无力（MG）

治疗

患者于2025年5月8日起接受替妥尤单抗N01注射液治疗（首次剂量10mg/kg，后续20mg/kg，q3w)，迄今已完成7次输注。首次治疗后患者自觉畏光、复视症状部分缓解。4次治疗后复查：双眼视力OD 0.8，OS 1.0；双眼眼压：OD 12.1mmHg，OS 16.6mmHg。双眼眼球突出好转（19mm-103-19.5mm），眼睑无肿胀，左眼上睑轻度挛缩，双眼结膜无充血水肿。双眼上、下、外转受限好转。

治疗前后Hess屏检查、MRI检查、眼部外观情况对比如下：

案例精析：个性化治疗，替妥尤单抗精准干预TED

拨开迷雾，详解案例难点

何为民教授指出，该患者同时罹患TED和MG两种自身免疫性疾病，二者在免疫反应方面可能存在共同抗原，遗传背景亦存在一定重叠。从眼科角度分析，患者TED处于中重度活动期，上、下直肌炎症反应明显，需要积极抗炎治疗。鉴于MG病史长且稳定，当前的治疗重点为TED，同时需关注眼病治疗对MG的潜在影响。

因人施策，优化TED治疗策略

何教授强调，该患者的治疗需综合考虑病情严重程度及疾病活动性。患者结膜轻度水肿充血，眼球上下转明显受限，临床活动性评分（CAS）3分，MRI显示双眼上下直肌明显增粗伴水肿。根据美国甲状腺学会（ATA）NOSPECS分级标准，属4级活动期。

因结膜充血水肿不明显，不推荐糖皮质激素冲击治疗——该疗法对结膜充血水肿明显者效果更佳。替妥尤单抗上市前，四川大学华西医院常采用精准放疗治疗此类患者，但该患者年仅32岁，对放疗存在顾虑。在获悉替妥尤单抗可作为治疗选择后，患者欣然接受。

机制溯源，替妥尤单抗从源控病

何教授介绍，替妥尤单抗是一种胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）拮抗剂，可特异性结合IGF-1R，阻断IGF-1与其结合，进而抑制IGF-1信号通路、成纤维细胞增殖及向脂肪细胞与肌成纤维细胞分化。同时，该药可抑制CD4+ T细胞向眼眶募集，减少炎性因子分泌及透明质酸等糖胺聚糖合成，抑制炎症及免疫反应，减轻眼眶组织水肿、脂肪增生及眼外肌纤维化，从而改善TED患者突眼、眼球运动障碍、复视及眼部充血水肿等症状体征[4-5]。因此，替妥尤单抗能从源头上控制TED自身免疫反应，阻断炎症 cascade，属于“治本”之策。而传统治疗如糖皮质激素冲击、局部注射或精准放疗，仅能在炎症发生后予以控制，属“治标”范畴。该患者经4次替妥尤单抗N01治疗（半个疗程）后，MRI显示上下直肌增粗、水肿及强化均显著改善。患者对疗效满意，愿意完成全疗程治疗，以期彻底控制眼部免疫反应，减少复发。

指南为据，IGF-1R拮抗剂地位提升

何教授指出，《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）》及欧洲Graves眼病专家组（EUGOGO）指南均将IGF-1R拮抗剂作为中重度活动期TED的二线治疗推荐。随着替妥尤单抗在美国上市并积累五年临床经验，2022年欧洲甲状腺学会（ETA）与美国甲状腺学会（ATA）联合发布的《甲状腺眼病管理共识声明》已将其推荐为伴有显著突眼和复视的中重度活动性TED的首选治疗。

替妥尤单抗N01在国内III期研究RESTORE-1中取得振奋人心的结果：治疗24周后，替妥尤单抗组眼球突出应答率（研究眼突眼度减少≥2 mm且对侧眼无相应增加的患者比例）显著高于安慰剂组（85.8% vs 3.8%），突眼度平均回落2.85 mm，远优于安慰剂组的0.02 mm；复视显著改善；CAS评分达到0或1分的患者比例达83.5%，安慰剂组仅为16.6%；研究眼总应答率为80.2%，安慰剂组为3.6%。结果表明，替妥尤单抗能显著改善TED患者突眼度、疾病活动度及生活质量，且整体安全性良好。

全面考量，分阶定制个体化治疗方案

结合本案例，何为民教授总结TED诊疗要点如下：

• 首先评估甲状腺功能：部分患者先发生甲亢后出现眼病，易误认为眼病是甲亢表现而延误眼科诊治，部分患者可能病情较重；

• 判断TED严重程度及活动性：TED的自然病程如Rundle曲线所示由轻至重达高峰后逐渐进入平台期，应该早诊断、早治疗。严重程度可参照NOSPECS分级标准；活动性评估除了CAS评分，NOSPECS3级以上的患者应做眼眶增强MRI检查辅助判断，我们国家有不少TED患者CAS评分低，但眼眶增强MRI提示眼外肌有明显的活动性炎症；

• 在替妥尤单抗N01上市前，对轻度活动期患者，除控制甲功、戒烟、避光、高枕卧位等常规措施外，对于眼睑肿胀挛缩明显的患者，眶周曲安奈德注射效果良好；对于NOSPECS 3级或以上、球后脂肪或肌肉受累者，若CAS评分高，可采用糖皮质激素冲击治疗；CAS评分低但以复视为主要表现、MRI提示眼外肌炎症较轻者，一般可行眶周曲安奈德注射；若炎症显著，可采用精准放疗联合眶周糖皮质激素注射，多数患者炎症控制良好，并可减少激素用量与疗程[6]；在替妥尤单抗N01上市后，这些患者采用替妥尤单抗N01均具有明显的疗效。

• 此外，对于既往曾行糖皮质激素冲击治疗、眼眶放疗、托珠单抗、眼眶减压手术等治疗后效果欠佳的难治性TED患者，替妥尤单抗N01也具有良好的效果，是当前炎症活动期TED的有效治疗利器。

结语

目前对于TED合并MG的治疗尚缺乏高级别临床证据，眼科医师应依据TED严重程度与活动性、MG分型及患者全身状况制定个体化方案。替妥尤单抗N01的出现改变了TED传统治疗格局，能从病因层面阻断疾病进展，为难治性TED提供了有力武器。随着该药临床经验的持续积累，眼科医师有望为TED患者带来更优的治疗体验，助其拥抱清晰视界！

专家简介

何为民 教授

四川大学华西医院

• 四川大学华西医院眼科主任医师，博士生导师

• 四川省卫计委学术技术带头人

• 中华医学会眼科学分会眼病理学组委员

• 中国抗癌协会眼肿瘤专委会常委

• 中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常委

• 四川省国际医学交流促进会甲状腺眼病MDT专委会主委

• 四川省医师协会眼科医师分会常委

• 四川省康复医学会眼科分会常委

• 四川省肿瘤学会中枢神经肿瘤专委会常委

• 发表第一作者和通讯作者的论文160余篇

• 主编或参编（译）教材及专著16本

参考文献

1. Du B，Wang Y，Yang M，et al．Clinical features and clinical course of

thyroid-associated ophthalmopathy: a case series of 3620 Chinese cases［J］．Eye, 2021, 35(8):2294-2301．

2. Nils EG．Myashtenia Gravis［J］．New England Journal of Medicine，

2016，375(1): 2570-2581．

3. 李彦羲,何为民.甲状腺相关眼病合并重症肌无力的诊疗进展[J].四川医学,2023,44(10):1094-1098.

4. Lanzolla G, Marinò M, Menconi F. Graves disease: latest understanding of pathogenesis and treatment options. Nat Rev Endocrinol. 2024 Nov;20(11):647-660. doi: 10.1038/s41574-024-01016-5. Epub 2024 Jul 22. PMID: 39039206.

5. Ugradar S, Malkhasyan E, Douglas RS. Teprotumumab for the treatment of Thyroid eye disease. Endocr Rev. 2024 Jun 5:bnae018. doi: 10.1210/endrev/bnae018. Epub ahead of print. PMID: 38838219.

6. Yi Wu, Yanxi Li, Weimin He. Clinical study of thyroid eye disease combined with myasthenia gravis. Jpn J Ophthalmol.

2025 Sep;69(5):766-774. doi: 10.1007/s10384-025-01208-0. Epub 2025 May 5.

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