编者按：角膜内皮斑最常见于真菌性角膜炎，也可见于细菌性角膜炎和病毒性角膜炎。角膜内皮炎是一种针对角膜内皮的免疫反应[1]。在严重的角膜内皮炎中，可以观察到由炎症细胞聚集形成的致密角膜内皮斑，伴有或不伴前房积脓，形成角膜葡萄膜炎。由于角膜内皮斑的存在，可能被误诊为真菌性角膜炎。使用前节光学相干断层扫描（AS-OCT）观察病毒性角膜葡萄膜炎患者，可以发现角膜内皮面与内皮斑之间有一条清晰的分界线，这可以作为诊断病毒性角膜葡萄膜炎的一种无创方法[2]。据此，北京大学第三医院冯云教授进行了一项回顾性分析研究，评估非侵入性诊断方法在诊断和检测病毒性角膜葡萄膜炎中的作用，，并在Ocular Immunology and Inflammation上发表文章《伴有角膜后内皮斑块的病毒性角膜葡萄膜炎的无创诊断:病例系列》。
该回顾性分析选取了在北京大学第三医院就诊的12例单侧角膜葡萄膜炎患者，其中男6例、女6例，共12只眼纳入研究，患者平均年龄63.3±19.0(范围:16-87)岁。3例患者既往有穿透性角膜移植手术史，其余患者既往无角膜病史。共有症状包括异物感、疼痛、眼红并伴有严重视力下降，视力在0.1和数指之间。初诊为病毒性角膜葡萄膜炎。
检查及治疗回顾
1. 所有患者的裂隙灯检查显示，单侧大面积上皮缺损伴基质浸润，灰白色KP，以基质浸润区域对应的角膜内皮斑(图1)。其中6只眼出现前房积脓(图2和4)。所有受累眼的角膜感觉减弱或消失。
2. AS-OCT示角膜基质浸润，溃疡边缘倾，角膜变薄，内皮附着致密斑块。在所有患者中，AS-OCT显示角膜内皮面和内皮斑之间有一条清晰的分界或空间(图2、3、4)。
3. 角膜上皮刮片的Giemsa染色显示有中性粒细胞、坏死细胞和碎片。细菌和真菌培养阴性。
4. IVCM显示溃疡附近有高反射的上皮细胞和上皮下结构。所有患者上皮基底层下神经均无法识别。在基质层中观察到高反射、形状不规则的细胞，可能是活化的角膜基质细胞(图5)。
5. 治疗开始几天，角膜内皮可以观察到多形性的炎症细胞浸润。所有患者的共聚焦图像中均出现树突状细胞，并随着基质浸润的临床改善而开始消失。在最后一次就诊时，所有患眼的角膜内皮细胞密度和基底下神经丛与对侧眼相比明显减少(图5)。
6. 所有患者均使用更昔洛韦眼用凝胶每日4次，持续2周至3个月，口服更昔洛韦1g，每日3次，连续2周至3个月。抗病毒治疗3天后，使用典必殊眼膏每日2次进行局部激素治疗。激素治疗持续了11天至1个月。治疗2周内，所有12例患者的角膜内皮斑减小或消失(图1、2、3和4)。
7. 随访显示，角膜病变在2周至3个月的时间内逐渐缓解。然而，所有患者都有残留的角膜上皮下瘢痕，在最后的随访中仍然存在。所有患者均耐受大剂量口服更昔洛韦治疗，未观察到任何副作用。随访3~13个月，未见复发。
图1
图2
图3
图4
图5
研究结果与讨论
角膜内皮斑及前房积脓多见于真菌性角膜炎患者。真菌性角膜炎的角膜内皮斑通常意味着真菌对内皮的损害从基质扩展到前房。内皮组织病理学显示真菌成分[3]。AS-OCT显示真菌性角膜炎因内皮损伤[2]引起内皮斑与角膜边界不清。病毒性角膜炎患者也可能出现角膜内皮斑块，其角膜内皮斑是由成簇的KP聚集形成的。在本研究中，12例患者均出现角膜内皮斑。AS-OCT显示角膜和内皮斑之间有一个清晰的分界或空间。这提示在病毒性角膜葡萄膜炎中也可以出现角膜内皮斑。
病毒相关角膜葡萄膜炎的临床特征是严重的内皮反应，与真菌性角膜炎相比，上皮和基质层受累程度较轻。
角膜敏感性降低、角膜刮片结果阴性，也有助于区分病毒感染和细菌、真菌感染。共聚焦显微镜在病毒性角膜炎的临床评估中具有重要作用。
树突状细胞出现在上皮细胞基底层，启动并控制局部固有免疫应答向特异性免疫应答的转变。病毒感染时，树突状细胞迁移到组织损伤的部位。该研究中，树突状细胞的流入与角膜炎的炎症反应相一致，树突状细胞随着基质浸润的临床改善而消散。
由于基质不透明和水肿，初次就诊时很难看清内皮。经过几天的治疗，可以观察到角膜内皮炎的形态学改变特征。基底下神经反应的缺失或减少可能与病毒入侵有关，从而导致角膜敏感性的降低。角膜内皮细胞的迅速丢失可导致角膜失代偿和预后不良。
讨论：病毒性角膜葡萄膜炎在起病的诊断是具有挑战性的。前房穿刺取房水PCR检测病毒已被证明是诊断病毒性角膜葡萄膜炎的有效方法。然而Schacher等[4]报道显示，52例角膜葡萄膜炎患者中，仅5例房水中检测到HSV-1DNA，病毒DNA的敏感性还不足以建立病毒病原学检查。常规前房穿刺伤口自闭，因此相关的并发症并不常见。细菌和真菌角膜感染的情况下，前房穿刺会增加病原体进入前房的可能性，也会增加眼内炎的发生几率。此外PCR检测病毒通常需要0.1-0.2mL的房水液。亚洲人眼前节相对较小，且随着年龄的增长，前房逐渐变浅[5]。因此，有时很难从老年患者身上获得足够大的标本。因此，诊断性前房穿刺，虽然有一定的有效性和特异性，但对于这类病人可能不是诊断的首选。同时也尚不够敏感能建立伴有内皮斑的感染性角膜炎的病因诊断。
综上所述，本研究显示角膜内皮斑块和内皮细胞减少是病毒性角膜葡萄膜炎的相关临床表现。AS-OCT结合患者的临床特征、共聚焦显微镜结果、角膜刮片结果和角膜知觉，有助于非侵入性诊断病毒性角膜葡萄膜炎。全身和局部更昔洛韦治疗联合局部激素治疗，对病毒性角膜葡萄膜炎有良好的疗效。AS-OCT增强了疾病早期诊断和随访期间的评估。未来需要大型多中心研究进一步证实，AS-OCT作为一种非侵入性工具，在诊断和监测病毒性角膜葡萄膜炎患者中的作用。
参考文献
[1] Rowe A M , Leger A , Jeon S , et al. Herpes keratitis.[J]. Progress in Retinal & Eye Research, 2013, 32(none).
[2] Takezawa Y , Suzuki T , Shiraishi A . Observation of Retrocorneal Plaques in Patients With Infectious Keratitis Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography[J]. Cornea, 2017:1237.
[3] Palioura S , Tsiampali C , Dubovy S R , et al. Endothelial Biopsy for the Diagnosis and Management of Culture-Negative Retrocorneal Fungal Keratitis With the Assistance of Optical Coherence Tomography Imaging[J]. Cornea, 2021, publish ahead of print.
[4] Schacher S , Garweg J G , Russ C , et al. [Diagnosis of herpetic uveitis and keratouveitis][J]. Klinische Monatsbltter Für Augenhlkunde, 1998, 212(5):359.
[5] Bing Q , Tang M , Li Y , et al. Anterior Segment Dimensions in Asian and Caucasian Eyes Measured by Optical Coherence Tomography[J]. Ophthalmic Surgery Lasers & Imaging the Official Journal of the International Society for Imaging in the Eye, 2012, 43(2):135-142.
专家简介
冯云
北京大学第三医院眼科主任医师，副教授，角膜及眼表专业，中华医学会眼科视觉生理学组委员；中国医师协会眼科分会青年委员；中华医学会北京医学会眼科分会青年委员；海医会眼外伤学组委员；中国视力残疾康复专业委员会常委；中国女医师协会眼科分会青年委员；中国眼视光明日之星。life member of Asia Pacific Ophthalmic Trauma Society(APOTS)。英国雷丁大学（university of Reading, UK）组织工程角膜专业访问学者；卫生部健康快车白内障扶贫项目四川站及喀什站医务主任。
在各类角膜病方面具有丰富的临床诊断与治疗经验，擅长各类角膜移植手术，白内障手术，复杂前节重建，角膜内皮移植术，眼前部外伤化学伤等眼表疑难病的诊治等。执业经历：毕业于北京大学医学部临床七年本硕连读，毕业后在北京大学第三医院眼科工作至今。2008年获得国际眼科及视觉学术大会（ARVO） travel grant奖。2011年国际眼科协会ICO（international council of ophthalmology）fellowship获得者。2018 亚洲角膜病协会ACS（Asian Cornea society） educational grant 获得者，新加坡SNEC/SERI 临床fellow。国家自然基金评审专家。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.