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编者按：圆锥角膜是一种进行性扩张性角膜疾病，会导致角膜基质损伤和生物力学弱化。角膜胶原交联(CXL)是阻止圆锥角膜进展的有效疗法。最近，研究人员在经典CXL的基础上，开发了快速CXL方案，使用更高强度的紫外光辐照度来加速手术。已有报告称，几种加速方案可提供与经典的德累斯顿CXL相似的结果。此外，加速CXL已被证明能阻止大多数儿童患者圆锥角膜的进展。目前正在进行一些尝试，不仅能防止圆锥角膜的进展，而且可改善圆锥角膜患者的视力与视觉质量，如CXL与角膜地形图引导下的屈光性角膜切削术(TG-PRK)相结合的方法。北京大学第三医院陈跃国教授及其团队进行了一项前瞻性研究，检查了进行性圆锥角膜患者同时进行TG-PRK(无屈光矫正)和加速CXL治疗后1年随访期间的视力、屈光和断层扫描变化的演变，该研究相关内容近期在BMC Ophthalmology期刊上发表。
角膜地形图引导激光消融联合加速CXL治疗圆锥角膜：简便、省时
本前瞻性研究包括2016年12月至2018年3月在北京大学第三医院接受TG-PRK联合同步加速CXL治疗30例31眼患者(双眼各1例)，年龄12~34岁(平均24.3±6.3岁)。
所有患者均接受了全面的眼科检查，包括裸眼远视力(UDVA)、睫状肌麻痹和显然验光、BSCDVA、裂隙灯评估、Goldmann压平眼压计和眼底镜检查。使用Sirius三维联合角膜地形图仪和断层扫描仪评估了以下参数：前表面最大角膜曲率值(Kapex)、平轴角膜曲率计数值(K1)、陡轴角膜曲率计数值(K2)、角膜散光、最小角膜厚度(ThkMin)、前表面曲率对称指数 (SIf)、前表面高度差异(KVf)、前表面BaiocchiCalossiVersaci指数 (BCVf)、总高阶像差的均方根值(HOA-RMS)、彗差均方根值(Coma-RMS)和球面像差均方根值(SA-RMS)。地形图引导的个性化消融的角膜地形图数据来自基于Placido盘投影的角膜地形图仪。通过角膜内皮显微镜检查角膜内皮细胞密度(ECD)、六角形细胞百分比(HEX)和细胞面积变异系数(VC)。
该研究中所有患者的治疗均由陈跃国教授操作：在表面麻醉下，将新鲜制备的20 %乙醇滴入直径9.0mm的上皮环钻中，浸泡20s，然后剥离并去除角膜上皮。在激光消融前及消融过程中，根据地形图检查自动补偿眼睛的静态眼球旋转和Kappa角。消融中心自动设置为角膜顶点。0.1%核黄素浸泡基质床10分钟后，平衡盐溶液冲洗。用30mW/cm2辐照度的紫外线照射角膜 4 min，总能量为7.2 J/cm2。术毕戴绷带式角膜接触镜，直至上皮完全愈合。
随访时间点分别为术后1天、5天、14天、1个月、3个月、6个月、12个月，在每个时间点进行UDVA和裂隙灯检查，根据Fantes等人报告的系统评估角膜混浊。分别于随访1个月、6个月、12个月时进行显然验光、BSCDVA、Sirius三维联合角膜地形图和断层扫描图检查、Topolyzer地形图检查。随访1个月时，进行角膜内皮显微镜检查和前段光学相干断层扫描(AS-OCT)检查。SPSS21.0统计软件用于分析数据，连续数据用平均值±标准差表示，将视力转换为logMAR进行统计分析。采用重复测量方差分析比较术前、术后多个时间点连续参数的总体差异。采用Dunnett检验比较不同时点的参数，采用PearsonChi-Square检验比较不同时间点BSCDVA的变化。
角膜地形图引导激光消融联合快速CXL治疗圆锥角膜：有效、安全
研究结果显示：
1.术前、术后各时点UDVA比较差异无统计学意义(P>0.05)。从基线到术后1个月和6个月，BSCDVA显著改善(P<0.05)，至术后12个月保持相对稳定(P>0.05)。
表1. UDVA和BSCDVA的详细数据
2.术后1个月时，BSCDVA丢失2行5眼(16%)，1行1眼(3%)，6眼(19%)无变化，16眼(52%)增加超过2行。随着时间的推移，BSCDVA逐渐好转。术后12个月时，仅1眼丢失1行BSCDVA，4眼(13%)BSCDVA无变化，21眼(68%)增加2行以上(P<0.05)。
图1
3.12个月随访期间，球镜、柱镜和等值球镜的总体差异无统计学意义(P>0.05)。仅柱镜度在术后6、12个月时较术前明显降低(P<0.05)。
表2. 随访期间的显然验光值改变
4.与术前值相比，术后随访期间Kapex均显著下降(P<0.05)。12个月随访时，平均Kapex降至53.13±4.47d，而术前平均Kapex为57.23±5.09d(P<0.05)。虽然随访期间K2和平均K的总体差异有统计学意义，但仅第6和12个月的值与第1个月的值有显著差异(P<0.05)。12个月随访时角膜散光度差异无统计学意义(P>0.05)。
表3. 随访期间由Sirius联合地形图仪和断层仪检测到的角膜曲率参数
图2. 典型病例的角膜地形图改变
5.术后1个月SIf显著下降，至术后12个月保持稳定(P<0.001)。术后6个月KVf开始明显降低，并持续降低至术后12个月(P<0.001)。术后6个月BCVf显著下降，术后12个月仍保持稳定(P<0.001)。ThkMin在术后1个月显著降低，术后6个月~12个月持续升高(P<0.001)。
表4. 随访期间由Sirius三维联合角膜地形图仪和断层扫描仪检测到的圆锥角膜参数
6.术后1个月角膜HOA和彗差明显降低，并持续降低至术后12个月(P<0.001)。术后1个月球差明显增大，术后6、12个月恢复至术前水平(P<0.05)。
表5. 12个月随访期间角膜像差参数的平均变化
7.术后1个月ECD、HEX、细胞体积VC与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后角膜变化和并发症：术后1个月，每个病例的交联线均已明确，平均深度为216±25m。1只眼(3.2%)出现无菌性炎性上皮下浸润。未采用额外特殊治疗，4周内混浊基本吸收。术后1个月，角膜基质混浊开始出现，并从术后3个月至12个月逐渐消散。术后12个月随访时0、0.5、1、2级混浊眼数分别为25眼(80.6%)、4眼(13.0%)、1眼(3.2%)和1眼分别为(3.2%)。
表6. 随访1个月角膜内皮细胞参数的平均变化
采用CXL+TG-PRK方案，可阻止圆锥角膜的进展和减少角膜HOA
经典的德累斯顿CXL(使用3mW/cm2紫外线照射)是一项耗时的手术，会导致高比例的角膜雾状混浊和进行性角膜变平的风险，特别是在同时进行联合治疗的情况下。加速CXL使用高辐照强度的紫外线，所需曝光时间大大缩短，提高了治疗效率，增加了患者的依从性。此外，加速CXL也被证明并发症较少。因此，近年来，加速CXL疗法已被大多数手术医生广泛用于CXL的联合治疗。
本次研究首次采用30mW/cm2紫外光强度照射4min。最初，在CXL之前使用手动清创术(含或不含酒精)进行上皮清除。PTK后的角膜表面与术前地形图更加一致，这使得随后的TG-PRK变得更加准确。PTK上皮去除术会在圆锥周围留下一些上皮，这可能会在TG-PRK期间减少角膜基质组织的消融量，导致矫正不足。本研究采用酒精辅助手工清除上皮，可最大限度减少圆锥顶部角膜基质的丢失，并通过机械刮除减少对角膜基质的过度摩擦刺激。
地形图引导的个性化消融试图保持角膜的非球面形状，并抵消角膜的不规则性。已经证实对医源性角膜不规则引起的不规则散光有良好的治疗效果。由于地形图引导下的前表面角膜形态正常化消融会带来屈光变化，尤其是散光变化，因此屈光矫正中应调整临床验光屈光度，使其保持平光状态。Kanellopoulos发现，在近视地形图引导的LASIK中，地形图测量屈光度(TMR)提供了优于标准临床验光的屈光和视觉结果。本次研究在保证角膜消融深度的基础上，在地形图引导下消融不规则角膜时，参考TMR补偿地形图仪测量的部分柱镜度，未考虑屈光矫正。总体而言，UDVA的改善、屈光度的降低及角膜曲率的减小不明显，这与以往大部分研究不同。由于对临床验光屈光度进行了部分矫正，术后UDVA、曲率读数和显然验光屈光度均有所改善。
陈跃国教授指出，本研究中的CXL+TG-PRK旨在阻止圆锥角膜的进展和减少角膜HOA，因此未进行屈光矫正，这是本研究与以往研究的主要区别。尽管采用了不同的TG-PRK方案，但本研究仍显示，与先前的研究相比，BSCDVA和Kapex有所改善，特别是对于进行性轻度至中度圆锥角膜。本研究中的治疗方案简便、省时、有效、安全，但仍需要进行大规模、比较性、长期试验，以确定最佳参数并评估该联合手术的长期安全性和有效性。
参考文献：[1]Zhang Y, Chen Y. Topography-guided corneal surface laser ablation combined with simultaneous accelerated corneal collagen cross-linking for treatment of keratoconus. BMC Ophthalmol. 2021 Jul 24;21(1):286. doi: 10.1186/s12886-021-02042-x. PMID: 34301233; PMCID: PMC8305492.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.