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如何选择白内障手术术前散瞳方式？

2021-11-24 15:38:00
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编者按：术前散瞳是白内障手术的一般常规操作，术前充分散瞳对手术的安全性和有效性影响很大。但临床工作中若遇到瞳孔无法充分散大的情况，该如何处理？近期由俄亥俄州克利夫兰科尔眼科研究所William J.教授及其团队发表于The Journal of Cataract & Refractive Surgery上的一篇文章，或许能为您答疑解惑。

术前散瞳不足，将增加手术风险及难度

白内障手术是常见的一类手术，而瞳孔散大是白内障手术的必要条件之一。瞳孔散大不足将大大增加手术难度：

撕囊的可视化受限将导致撕囊大小和居中性的质量下降；

可能增加囊膜破裂的风险，影响人工晶状体的稳定性；

撕囊有可能出现放射状撕裂甚至延伸至后囊，限制了囊袋放置人工晶体的能力；

即使撕囊成功完成，后续的手术步骤也会因瞳孔过小而变得复杂，因为晶体核和皮层的直接可见性降低将间接引起红色反射强度降低，而间接红色反射对观察晶状体囊膜等眼内结构极为重要，有助于晶体皮质的完全吸除、后囊的抛光和人工晶体的植入；

此外，小瞳孔需要增加虹膜操作，以在视觉上确定Toric IOLs沿预定轴的准确放置。飞秒激光白内障手术中，对于小瞳孔状况可利用激光辅助撕囊及碎核。

瞳孔散大不足在术中和术后可明显增加并发症风险。如虹膜脱垂等可导致虹膜基质缺损、瞳孔括约肌功能障碍或虹膜根部离；其他并发症如后囊膜破裂、玻璃体缺失、晶体核或皮层滞留、黄斑囊状水肿和视网膜脱离。假性剥脱综合征、糖尿病和使用肾上腺素能受体激动剂等可阻碍瞳孔扩张，由于瞳孔半径和可见孔径面积之间的相关性，即使微小的差异也会影响明显视觉效果。即使在没有并发症的情况下，也会存在一些技术方面的成本，譬如增加手术时间，增加散瞳药物使用或、其他前房药物的费用，增加患者的疼痛感或焦虑感，增加手术医生的压力。

多项研究比较了不同散瞳方式的优劣

白内障手术医生对围手术期的散瞳效果均非常重视。术前散瞳方式有传统滴剂组合(2.5%或10%盐酸苯肾上腺素、0.5%托吡卡胺、1%盐酸环戊托酯)和眼内植入物给药（盐酸苯肾上腺素5.4 mg和托吡卡胺0.28mg），这两种方式都需在术前30到60分钟给药。在欧洲市场批准使用的前房注射药物（0.02%托吡卡胺、0.31%盐酸苯肾上腺素、1%盐酸利多卡因的混合制剂），具有无需术前滴药给药的优势。Iftikhar等人最新研究发现，4项随机对照试验结果显示，相比眼内植入方式，常规药物散瞳时瞳孔直径更大，但这一发现的确定性较低。其他研究发现，比较眼内植入方式和常规药物散瞳，在白内障手术开始时并未发现瞳孔大小有明显差异，且两项比较均未发现对手术时间有显著影响。Labetoulle等人则报道，前房注射药物可明显缩短术前和术中时间，并证实了常规散瞳组术后1周和1月出现眼部不适案例更多。这些研究均未比较成本差距。

成本评估研究表明：前房注射药物所消耗的成本更高

由于缺乏证据表明这些散瞳方式在散大瞳孔方面的优势差距，成本差异显得更为重要。Simons等人进行的一项研究，在解决成本评估差距方面迈出了重要一步。

该研究对同一家荷兰医院接受白内障手术的368名患者进行了前瞻性研究，散瞳方式包括局部用药、前房注射药物和眼内植入物。研究中，外用散瞳方法含有10%苯肾上腺素、托吡卡胺和环戊酯，对照组使用前房注射药物（0.02%托吡卡胺、0.31%盐酸苯肾上腺素、1%盐酸利多卡因的混合制剂）和ICMA。所用成本是该项研究主要结果的衡量指标，包括散瞳药物、ICMA的额外材料、手术室时间、额外的术中散瞳(包括设备)、散瞳给药时间，以及与疼痛相关的术后护理。次要结果包括手术过程中关键时点所测量的瞳孔大小、手术医生的满意度和患者调查问卷。

该研究中，前房注射药物所消耗的成本更高，而局部散瞳的成本最低。尽管ICMA降低了术前护理的成本和时间，但明显延长平均手术时间。值得注意的是，研究中所有术前常规准备一致，因此术前住院时间并未减少。这或许可以解释与最近一项研究的差异，其研究结果显示ICMA患者可缩短手术时间并提高住院周转率。Simons等人的研究表明，ICMA所增加的手术时间和更小的瞳孔直径可能导致ICMA组手术医生满意度评分低于其他组。

小结

尽管不同手术的费用差异很大，但该项研究提供了一个重要信息，即白内障术前瞳孔散大效果与治疗成本具有明显相关性。对于易发生全身副作用的患者而言，ICMA和前房注射药物等可减少全身系统性并发症，而且与外用滴剂相比，这些选择也可降低角膜上皮毒性和相关症状的风险。现在一些医院仍使用自配的局部散瞳眼药水，尽管可能无法完全降低整个手术过程中的成本，但自配眼药水极大程度上降低了开瓶、给药和药物处理的成本，且可能进一步证实Simons等人所研究的优势。

参考资料：https://journals.lww.com/jcrs/Fulltext/2021/08000/Mydriatic_strategies_for_cataract_surgery_.1.aspx?WT.mc_id=HPxADx20100319xMP