编者按:孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous Retinal De-tachment, RRD）是发生于视网膜和玻璃体的退行性改变，液化的玻璃体进入视网膜退行性变性形成的萎缩性裂孔或玻璃体牵拉撕裂形成的马蹄形裂孔，使视网膜神经上皮层与色素上皮层发生分离。RRD属于急性致盲性眼病，如不及时手术干预，患者极可能面临失明风险。目前巩膜扣带术、平坦部玻璃体切除术（PPV）和充气视网膜固定术三种技术均已成功用于治疗RRD。第二十七次全国眼科学术大会（CCOS2023）上，郑州大学一附院、河南省眼科医院李秋明教授就PPV联合巩膜扣带术治疗伴有玻璃体混浊或牵拉的RRD的临床经验和临床总结进行了细致分享。
为了探讨个性化治疗视网膜脱离（Retinal De-tachment, RD）的措施，李教授团队针对伴有玻璃体混浊或牵拉的RRD，按照取其优点、避其缺点的原则，对内路（PPV+硅油）和外路（冷凝+巩膜扣带术）进行结合，设计了“PPV+重水+冷凝+巩膜扣带+气液交换”的“内外联合”手术方式以替代硅油填充，经2018. 1.20~2023.5.20期间的356例患者的临床验证，该“内外联合”手术方式效果良好，并发症少，现对其进行总结分享。
设计“内外联合”术式的理论基础和术式原理
RD按病因可分为孔源性RD（原发性）和非孔源性RD（继发性，又进一步分为牵拉性和渗出性）；按屈光间质状态可分为屈光间质透明RD、屈光间质混浊RD或牵拉性RD。常用的RD复位手术方式主要有内路手术，即PPV+激光+眼内填充术（注油、注气）和外路手术，即巩膜冷凝（或电凝）+巩膜扣带术(垫压术、环扎术），或是这两种方式不同步骤的组合。
当有①屈光间质混浊，如白内障、玻璃体混浊或积血，或者玻璃体牵拉视网膜时；②视网膜出现固定皱褶和广泛的视网膜前膜时，多数的巨大裂孔性RD时；③合并有需经玻切处理的并发症（晶状体脱位、眼内异物等）的RD等情况时必须做玻切手术。对简单型原发性RD（屈光间质透明、裂孔较小，RD范围局限，视网膜活动度好）适合优先选择外路手术的RD。儿童或青年型原发性RD，在无明显玻璃体牵拉时，也应优先选择外路手术。对无晶体眼、外伤性、有局限脉缺等特殊情况的RD，如果只是周边部局限性RD，也可选用外路手术。
当术前玻璃体混浊，眼底无法看清，做PPV手术将混浊玻璃体切除后发现视网膜有孔源性脱离怎么办？传统和目前用的最多的办法是激光和硅油填充，对后极部或上方较小裂孔和局限脱离也有用激光+气体（空气或膨胀气体）填充。但硅油填充需较长时间采取俯卧位，需再次取出及术后并发症较多等特点使很多患者望而生畏，非必须不愿接受。而仅用激光+气体则仅对很简单病例效果较好，对下方裂孔、较大裂孔、术前视网膜轻度挛缩、术后可能可轻度增生者都不适合选用。
对于玻璃体透明的RRD，很多情况下是存在玻璃体牵拉的，不然也不会出现裂孔，这种情况下单纯做外路手术常使手术成功率下降；且这种网脱常存在明显的视网膜下液，很多在外路手术后视网膜下液长时间不能吸收，影响手术效果。
针对以上存在玻璃体混浊或玻璃体牵拉的RRD，怎样才能使其得到更好的治疗呢？李教授在眼外伤治疗中发现“内外联合”可以较好解决这一问题。即在眼球穿孔伤引起的玻璃体积血患者，在PPV清除玻璃体积血后，发现赤道之前有局限性巩膜穿孔伤，这时如不对伤口进行特殊处理，仅仅靠打激光、打硅油（或气体），在术后常因外伤性增生性玻璃体视网膜病变（PVR）引起RD复发。这种伤口的处理一般有两种方法，“较靠后者”可做“防火道”使巩膜增生不致牵拉到视网膜；“较靠周边者”一般是联合巩膜外垫压措施，外垫压提前预防性缓解巩膜增生对视网膜的牵拉，经垫压处理后往往还可避免打硅油，明显效果良好。
“内外联合”手术的步骤、效果
鉴于在眼外伤治疗上取得的经验，李教授团队把“内外联合”思路拓展到用于RD的治疗。1.用PPV手术将玻璃体混浊和牵拉切除，解除其对RD和术后视力的影响。2.眼底看清后依据视网膜裂孔的位置和大小、视网膜活动度等确定是选择“外垫压+空气”还是选择硅油填充。
“内外联合”的手术主要包括：“PPV+重水+冷凝+巩膜扣带+气液交换”等步骤。因本术式手术操作较多，建议在全麻下进行。患者术后仅需俯卧位3~5天，当空气大部分吸收后，患者没有玻璃体混浊、没有视网膜下液的影响，术后早期即可恢复视力。
李教授团队在5年半时间内共行“内外联合”手术356例，男191例、女165例，年龄17~69岁，平均53岁。住院期间均复位成功。
视力提高288例，不变者68例。视力不变者主要是黄斑部未受累、术前视力较好者，术后大多能维持原有视力。
8例在术后3周复查时RD复发，复发病例主要是早期掌握适应证放宽，或患者强烈要求先做“内外联合”手术，给个别视网膜挛缩倾向较明显的患者选择了本术式所致，经再次手术行硅油填充后复位。
本术式并发症较少，3例因垫压嵴明显致赤道部附近出现视网膜皱褶小条，未影响视力，不需处理。2例出现玻璃体腔微量重水残留（不影响视力，观察）。3例出现视网膜下液存留（自行吸收）。6例在术后半年~2年间出现核性白内障致视力下降，行白内障手术后视力恢复。因本术式一般保留晶体后和基底部的透明玻璃体，所以术后发生核性白内障的比例并不高。
“内外联合”手术的注意事项
1.对视网膜巨大裂孔、多发裂孔、后部裂孔、视网膜僵硬者不建议用本术式（建议硅油填充）。无玻璃体混浊/牵拉的周边部较小裂孔，尤其儿童或年轻人的周边部RD（建议优先做单纯外路手术）。
2.本术式选用冷凝是因为患者裂孔多位于周边部，冷凝便于操作，可避免对晶状体等的影响。另外本术式虽然使用了重水，但不能保证完全排出视网膜下液，气液交换后仍可能有一定的视网膜移动。冷凝是局部的弥漫作用，俯卧后视网膜移回原位仍能产生粘连。如用激光，若发生错位可导致粘连效果降低。
3.本术式联合巩膜扣带术的作用是可抵消术前视网膜轻度挛缩、术后视网膜轻度增生产生的牵拉，避免网脱复发。用气体(空气）填充是为了确保术后一定时间内裂孔处视网膜处于贴合状态，避免术后早期（视网膜未与色素上皮粘牢前）玻璃体腔液体进入视网膜下导致网脱复发。
4.本术式和“PPV+激光+气体（空气）填充术”进行比较，后者更适合后极部或上方较新发的无增生牵拉因素的RD，适应证较局限。国内无垫压用硅胶供货时，李教授曾用”PPV+激光+气体填充术”治疗符合适应证的RD患者，感觉其适应证明显受限，术后复发率明显比本术式高。在临床上可根据RD情况在两种术式间进行选择，有交叉、不矛盾。
5.本术式的优点是避免了硅油填充术后患者需较长期俯卧，带来的痛苦和对工作、生活的影响。避免了硅油的并发症和再次手术取油的麻烦。避免了单纯外垫压后因玻璃体混浊和视网膜下液体长期不吸收造成的视力影响。如治疗及时，术后视力和感受普遍较好。但本术式也存在一定缺点，手术较复杂、耗时，对手术医师要求较高，需有内外路手术的经验。
李秋明 教授
博士、二级教授、主任医师、博士生导师。郑州大学第一附属医院河南省眼科医院副院长。中华医学会眼科分会眼底病学组委员， 海峡两岸医药卫生交流协会玻璃体视网膜学组委员，中国老年保健医学研究会眼病防治分会常委。《中华眼外伤职业眼病杂志》、《国际眼科综览》编委。河南省医学会眼科分会常委、眼底病学组组长，河南省医学会激光医学分会名誉主任委员。在眼底病和眼外伤的诊治和手术方面技术精湛，经验丰富；在糖尿病视网膜病变玻切手术改进和视网膜脱离个体化治疗方面取得多项重要进展。发表论文180余篇,编写《眼科应用解剖学》、英文版《Ophthalmology眼科学》等专著、教材9部，获科技和先进奖励30余项，2020年获“全国优秀眼科医师”称号。
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
2 comments
京公网安备 11010502033360号
条评论
Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.