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Daniel Pauleikhoff教授：探讨nAMD中MNV的长期功能和形态学变化

2023-08-22 17:02:00
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编者按:众所周知，年龄相关性黄斑变性（AMD）对患者的视力影响巨大，湿性AMD（nAMD）因脉络膜新生血管的形成易引发渗出、出血等病理改变，较干性AMD对视功能的损害更为严重。黄斑新生血管（MNV）是nAMD重要的病理改变，那么，nAMD中MNV的长期功能和形态学变化如何？抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗对于MNV会起到什么样的作用？在2023年第二十四届中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会上，来自德国曼斯特医院眼科的Daniel Pauleikhoff教授分享了其在nAMD中MNV方面的相关研究，现在就让我们一起了解一下这些研究成果吧。

众所周知，抗VEGF治疗nAMD的疗效是肯定的。曾有一项为期五年的CATT试验显示，随着时间的推移，抗VEGF治疗后的nAMD患者的最佳矫正视力（BCVA）提高且保持稳定，这与中心凹厚度（CFT）快速下降和随时间推移中心凹稳定无积液有关。

基于此，Pauleikhoff教授进行了进一步研究，旨在确定MNV初期和长期的形态学变化，随时间推移MNV上的视网膜功能情况，以及外层视网膜和视网膜色素上皮（RPE）的相关变化。

该研究共纳入94例患者143眼，平均年龄为76.1岁，随访期为1至13年（平均为5.1年），年均注射次数为7次（说明这些病例的抗VEGF治疗非常有效）。根据OCT对MNV分型，1型有59眼、2型有54眼、3型有30眼。通过对OCT体积扫描进行分析和标记MNV，然后转移至en-face图像上划分MNV，并且相关的萎缩性改变定义为外层视网膜和RPE完全萎缩（CRORA），在亚组分析中，采用MAIA微视野计来观察视网膜光敏感度。

急性重塑期的形态学改变

急性重塑期改变发生在最初治疗后9到12个月，与积液显著消退、视网膜下高反射物质（HRM）有关，随着时间推移，HRM通常都会存在。最近一项研究显示，急性重塑期的视网膜下HRM演化有四种不同的模式：模式1，无视网膜下HRM；模式2，视网膜下HRM消退；模式3，在HRM内层边缘形成一个新的完整的高反射内边界（HRM-BR）；模式4，HRM-BR没有或仅部分形成，但HRM仍然可见。将其应用到本队列研究中，模式1的占比为40.6%，模式2的占比约为23%，模式3的占比约为27%，模式4的占比约为9%。模式3中HRM内边界（HRM-BR）发生，通常与2型MNV或经典型MNV相关。

对比最初和最终检查的MNV类型可以发现，随着时间推移，经典的2型MNV将会向1型MNV转变。年龄、随访时间、年均注射次数、MNV增长等因素，对视网膜下HRM不同演变模式均无影响。

慢性重塑期的形态学改变

在慢性重塑期，1至13年后MNV平均面积的持续增长尤为明显。MNV有两种形式：一是围绕中心向外生，先后向上方、颞侧、下方；二是随着萎缩的发展，较为常见的也有一些偏心性生长。这些生长的MNV通常表现为1型特征，看起来像是静止型CNV，年均增长速度大约是1mm2。随着时间推移，这些增长基本维持恒定，与年龄、性别、MNV类型或年均注射次数无关。

为了分析MNV上的视网膜功能，Pauleikhoff教授采用了MAIA微视野计，测量范围覆盖了MNV及邻近的正常视网膜，并比较了MNV上的视网膜平均光敏感度和周围视网膜的平均光敏感度。比较发现，在MNV上的视网膜功能和邻近的周围视网膜功能之间具有良好的相关性，除非出现外层视网膜和RPE完全萎缩（cRORA）。几乎所有随访时间较长的患者都会出现cRORA区域。经过10年的随访，几乎所有患眼都发生cRORA表现。

Pauleikhoff教授列举了一个经历6年发展的例子。不同cRORA区域出现了不同程度扩大，cRORA区域增长与MNV平均面积正相关，萎缩平均面积年均增长约0.7mm2。cRORA发展的主要特征是cRORA面积增长和MNV面积显著相关。随着MNV面积增大，cRORA的发生率和面积也显著增大。对比存在cRORA患眼的视网膜功能可以看到，此时 cRORA区域视网膜光敏感度比邻近的视网膜区域要低，这与常见的地图样萎缩患者非常相似，萎缩区域邻近的视网膜功能下降。

小结

在形态学方面，在急性期，由于在HRM上形成一个具有高反射的内边界，2型MNV会向1型MNV转变；慢性期变化主要是MNV的持续生长，具有1型特征、年均增长约1mm2，以及cRORA萎缩区域的相应进展，主要与MNV面积随时间推移的扩大有关。

在功能方面，如果不存在萎缩区域，持续生长的MNV上视网膜具有良好的光敏感度，与邻近的视网膜功能相当。总之，在有效的抗VEGF治疗下，MNV的生长似乎与1型非渗出性MNV相似，后者在其他不同的研究中被描述为静止性，也显示出随时间推移而增长的特征。另一方面，MNV生长也可能是一种机体修复机制，对其上的光感受器具有营养功能，有人将之称为新的脉络膜毛细血管，但如果这些新血管因RPE损伤而渗出，则会产生病理性结果，因此渗出肯定是导致光感受器死亡的致病因素。

鉴于回顾性研究特性以及采用的治疗方案，本研究存在一定局限性。来自意大利和澳大利亚的一些其他研究表明，如果采用治疗延长（T&E）方案，这种病灶的生长特征也许不会出现。而且使用均数会排除分析参数的个体差异，因此本研究结果有必要进行进一步的研究验证。

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