温州医科大学附属眼视光医院王毓琴教授、金佳佳医师:每作一波,常三过折——如何诊疗病毒性前葡萄膜炎?

  • 2023-08-20 13:25:00
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编者按:病毒性葡萄膜炎常累及前葡萄膜(85%),少数(15%)表现为后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜血管炎或急性视网膜坏死等。病毒性前葡萄膜炎的常见病因包括单纯疱疹病毒(HSV)、水痘带状疱疹病毒(VZV)、巨细胞病毒(CMV)和风疹病毒(RV),主要症状为畏光、流泪、眼胀痛和视力下降。病毒性前葡萄膜炎常容易被误诊成青光眼睫状体炎综合征或Fuchs虹膜异色性睫状体炎,从而延误治疗时机,造成视功能损害。在2023年温州葡萄膜炎精准诊疗高峰论坛上,温州医科大学附属眼视光医院金佳佳医师分享了一例王毓琴教授诊治的病毒性前葡萄膜炎诊疗案例,与眼科同道共飨。


病例基本情况回顾

患者,女,37岁,福建人,左眼眼红伴视物模糊10天,2023.3.23于温州医科大学附属眼视光医院就诊。

现病史:10天前患者在“双眼皮肤点阵激光紧致术”后出现左眼眼红伴视物模糊,伴异物感,无眼痛,3天前于温州医科大学附属眼视光医院门诊就诊,诊断为“左眼青睫综合征”,给予“糖皮质激素滴眼液、普拉洛芬滴眼液、布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液”治疗后自诉症状有所好转。

既往史:平素无全身疾病史,胃肠佳,饮食清淡,睡眠可,生活规律。

眼部检查

VASC:OD 0.7,OS 0.1

眼压:OD 16.1mmHg,OS 29.3mmHg

专科检查:双眼眼周轻度红肿,左眼上睑皮肤红肿明显,伴上外侧皮肤疱疹结痂,球结膜混合充血+++,角膜雾状混浊、水肿、伴数个上皮大泡样变,模糊可见中部内皮面中等大小、灰色的角膜后沉着物(KP)数个,前房深、房水混浊,瞳孔欠圆、轻度散大变形约4mm,尚未见明显的虹膜或瞳孔缘萎缩灶,玻璃体和眼底模糊难入。右眼前节无殊,瞳孔2mm大小。

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图1.患者初诊情况


辅助检查

B超(2023.3.23):双眼玻璃体轻度混浊。

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图2.B超检查结果


超声生物显微镜(UBM)(2023.3.24):右眼未见异常;左眼角膜回声异常,左眼前房、前部玻璃体混浊。

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图3.UBM检查结果

FA造影(2023.3.24):双眼视网膜未见异常荧光。

房水检测(2023.3.23):VZV病毒载量:2.68*10^6拷贝/mL,强阳性。

诊断:左眼病毒性角膜葡萄膜炎(VZV型)、左眼继发性高眼压症。


四阶段治疗,助力患者恢复

01初步治疗

治疗方案:左眼球旁注射糖皮质激素30mg一次,更昔洛韦眼用凝胶、更昔洛韦滴眼液、普拉洛芬滴眼液、糖皮质激素滴眼液qid,糖皮质激素眼膏qn,布林佐胺滴眼液眼水、盐酸卡替洛尔滴眼液bid,口服盐酸伐昔洛韦片0.6gtid。

转归(2023.3.27):

VASC:OS 0.6

眼压:OS 15.1mmHg

专科检查:左眼前房细胞不明显,瞳孔欠圆、散大约5mm,颞侧和下方的虹膜括约肌已受损,12点位瞳孔缘可见koeppe结节样改变,6点半靠近周边的虹膜面小片萎缩脱色素灶,玻璃体细胞不明显,后段稍糊,后极部视网膜形态可。

02维持药物,观察

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图4.2023.3.30超声诊断:左眼玻璃体混浊(炎性?),左眼眼底病变可能。


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图5.2023.4.12超声诊断:左眼玻璃体混浊(炎性?)、玻璃体后脱离,左眼眼底病变可能。


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图6.FA(2023.4.12):左眼视盘强荧光,静脉扩张,周边网膜见荧光渗漏,玻璃体混浊(较上次加重)。

转归:左眼前房细胞增加少许,玻璃体混浊加重、细胞增多至+++;FA造影出现周边网膜荧光渗漏。


03左眼玻璃体腔和球周注药

新增治疗方案:左眼玻璃体腔注药术(更昔洛韦)共5次,qw;2023.4.25左眼行后Tenon囊TA注药术。

转归:左眼前房和玻璃体细胞逐渐减少至数个。房水检测(2023.5.11):VZV病毒载量0拷贝。


04逐渐减少用药,炎症仍处于活动期

治疗方案调整:自2023.5.16起,逐渐减少局部滴眼液的使用,盐酸伐昔洛韦片减量为0.3gtid。

转归(2023.6.7):

VASC:OS 0.8-2

眼压:OS 12.0mmHg。

专科检查:左眼球结膜充血明显好转,角膜透明、尘状KP较多,前房细胞++,玻璃体细胞+,余体征同前。



小结

临床中遇到前葡萄膜炎患者合并高眼压、角膜病变、弥漫性状KP/新鲜色素KP或虹膜萎缩时,应警惕病毒性前葡萄膜炎。由于病毒感染的反复性,应当长期密切随访,以减少继发性青光眼、并发性白内障等并发症的发生几率。



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2 comments

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条评论

  • Linda Gareth
    2015年3月6日, 下午2:51

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