编者按：中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）较为常见，被认为是第四常见的非手术性视网膜病变，与液体渗漏有关，前三位是新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）和视网膜静脉阻塞（RVO）。CSC常见于工作年龄男性，特征是伴有或不伴有浆液性视网膜色素上皮脱离（PED）的浆液性视网膜脱离（SRF），RPE上有渗漏点。CSC的治疗一直是眼底病领域的热点话题之一，在Retina China 2023会议上，北京大学人民医院眼科齐慧君教授对CSC的风险因素、发病机制、临床表现以及治疗方法进行了详细介绍，重点介绍了无 PDT 时代CSC 的治疗方法，帮助广大眼科医生理清了CSC 的治疗思路。
CSC的风险因素和发病机制
CSC的风险因素包括：遗传风险、糖皮质激素的使用、内分泌异常、雄激素、妊娠、其他药物（如西地那非[俗称伟哥]）、压力与心理状况、幽门螺杆菌感染、心血管风险、屈光不正、缺氧和阻塞性睡眠呼吸暂停等。
关于CSC的发病机制，目前尚缺乏对原发性病理生理学的理解，有几种理论可以解释CSC患者的特征：
⑴脉络膜功能障碍：脉络膜血管通透性增高，导致脉络膜静水压升高，伴有或不伴有相关的活动性色素上皮渗漏或PED；
⑵RPE功能障碍：由于RPE离子泵功能紊乱引起的，液体在脉络膜视网膜方向的运动发生逆转；
⑶盐皮质激素假说：认为盐皮质激素和糖皮质激素可以激活脉络膜内皮细胞的盐皮质激素受体（MR），MR的激活已被证明通过上调内皮血管舒张性钙依赖性钾通道促进脉络膜血管扩张。
CSC的临床表现
CSC在急性期的典型症状为患者中心视力下降、中心暗点、视物变小和视物变形以及对比敏感度降低，SRF可自行消退，慢性CSC的SRF持续存在最终会损害RPE，包括RPE萎缩，还可发展为黄斑区新生血管（MNV），临床分成急性CSC和慢性CSC。
急性CSC的典型表现包括OCT上孤立性和局限性神经上皮脱离和浆液性PED，FA上“墨迹”或“烟堆”式的RPE水平的一个或多个渗漏点。大多数急性CSC病例可在4~6个月内自愈。
慢性CSC的定义为病程>4~6月，出现RPE损害，常见的是弥漫性RPE异常，伴有广泛平坦的视网膜下积液（SRD），通常以下行束的形式向下延伸，FAF表现为颗粒状，高AF边缘融合的低AF，FA显示颗粒窗口内有多处不明显的渗漏。
另外还有些特殊类型的CSC，包括多灶性CSC、含纤维蛋白的CSC、复杂大泡性CSC、伴有MNV的复杂慢性CSC（PNV)。
CSC的治疗原则
CSC的治疗一直是有争议的话题，患者一般视力预后良好，慢性或复发性患者则有不同程度的永久性视力丧失。CSC的治疗目的首先是保护视网膜外层神经感觉层，避免SRF导致光感受器的不可逆损伤，另一个目的是防止复发和随后的疾病进展。
急性CSC的治疗：⑴消除风险因素；⑵观察——建议作为初始治疗；⑶半剂量PDT——可能有助于缩短发作持续时间；⑷激光光凝——黄斑外渗漏点可缩短单次发作的持续时间；⑸阈值下微脉冲的治疗（MPL）；⑹抗VEGF治疗。
慢性CSC的治疗：⑴消除风险因素；⑵半剂量PDT；⑶激光光凝；⑷MPL；⑸口服MR拮抗剂——依普利酮和螺内酯；⑹抗VEGF治疗——合并MNV时采用。
无PDT时代CSC的治疗探索
由于当下是无PDT时代，眼科临床医生应该如何去治疗CSC呢?
（一）无论是急性还是慢性CSC，首先要消除风险因素。
（二）激光光凝：以FA上的局灶性渗漏点为靶点，通过对RPE受累区进行光凝，封闭外血视网膜屏障的局灶性缺损，局限于中心凹外渗漏部位。由于激光治疗有视力下降、暗点、对比敏感度降低、MNV发生等并发症，所以激光治疗需要一些技术和技巧，如果做得好，可缩短SRF的持续时间，最近导航激光的出现及微脉冲激光的出现，使得CSC治疗理念得以更新，治疗更加微创，但激光不会改变中心凹下脉络膜厚度，不能减少复发。
激光技术及技巧:激光镜：VOLK Area Centralis（84/0.94x）；激光波长：绿光和黄光，532nm、561nm、577nm均可；曝光时间：0.1S；光斑大小：50-100μm 能量：阈值或阈值下（参考能量50~100mw)；渗漏点位置：中心凹250μm之外，参照最早期FA。
激光光凝CSC安全有效，但是无渗漏点无法光凝，中心凹下渗漏点无法光凝，不能防止复发。
（三）MPL：选择性地靶向RPE，同时保留光感受器，且不会造成可见的组织损伤，最早用于DME、RVO， MPL激活修复机制且无组织损伤，亚致死、低能量促进RPE的HSP70表达，热休克蛋白（HSP）保护细胞免受损伤。
MPL参数：不同机器各有不同，2X2到7x7 格栅光斑 ，200 μm 光斑大小，200 ms 治疗时间，根据患者设置能量（滴定），5% 占空比，覆盖渗漏点和 SRF 的区域。急性慢性CSC均可治疗。
对于一些特殊类型CSC，还可激光联合微脉冲激光联合治疗，如重型CSC（大泡性视网膜脱离）。
（四）盐皮质激素受体拮抗剂：依普利酮和螺内酯。
螺内酯是一种保钾利尿剂，作为醛固酮的竞争对手与肾脏远端小管结合，已被批准用于治疗充血性心力衰竭和原发性醛固酮增多症，多项研究表明螺内酯对CSC具有有益作用，包括改善最佳矫正视力（BCVA）、减少脉络膜厚度和减少SRF，螺内酯25mg1~2次/天，治疗至少6周，SRF完全消失（44%），BCVA与基线水平相比显著增加。
依普利酮主要用于治疗心力衰竭，更具选择性的MR拮抗剂，在治疗CSC方面在临床上似乎并不优于螺内酯，但它诱发妇科肿瘤和乳痛的可能性要小得多，男性优选。剂量：25~50mg/天，或从每隔1天25mg增加到每天25mg。
应密切监测患者的肾功能和钾水平，高钾血症与心律失常有关。血清钾水平超过5.5meq/L和/或肌酐清除率为≤30ml/min不应接受MR拮抗剂治疗，脉络膜相对较厚（>515μm），可能对MR拮抗剂治疗反应更好。大量文献表明MR与疾病有关，但前瞻性研究没有给出很好的结果，目前临床应用不多。
（五）玻璃体内注射抗VEGF药物：实验表明，抑制VEGF对脉络膜内皮细胞具有抗增殖和抗高渗作用，几项涉及AMD和DME的临床研究表明，抑制VEGF对渗漏和纤维血管增生具有强大的抑制作用，减少脉络膜血流量，降低中心脉络膜厚度，被认为是通过改变脉络膜血管通透性治疗CSC的一种可能方法，但还没有进行大规模的前瞻性随机对照临床试验。最近cCSC的MNV（OCTA诊断）患者使用抗VEGF治疗，发现45%的患者SRF完全吸收，而55%的患者不吸收或无反应，VA没有改善。
齐慧君教授得出结论，对于合并cCSC的MNV患者，很难确定渗出物在多大程度上归因于MNV或潜在的cCSC的发病机制。荟萃分析未能证实，抗 VEGF 治疗对CSC有效,某些亚型可能受益于抗VEGF治疗，抗VEGF药物可能仅限于CSC合并MNV和/或PCV的患者。
小结
CSC是常见的视网膜疾病之一，但其确切的发病机制仍不清楚。无PDT 时代CSC 的治疗方案包括消除风险因素、激光、MPL、盐皮质激素拮抗剂以及抗VEGF治疗。齐慧君教授认为应该通过进一步的细胞生物学研究来弄清楚CSC的发病机制，以便更好地治疗CSC。
齐慧君
北京大学人民医院
主任医师，北京大学人民医院眼科眼底激光中心主任，中国医师协会眼科医师分会眼科药物治疗学组委员，中国女医师协会眼科专委会激光影像学组委员，中国老年医学会眼科分会眼底病学术工作委员会委员，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会糖尿病眼病学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会黄斑病学组委员，中国医学救援协会动物伤害救治分会常务理事，北京海淀法院专家咨询委员会委员，中华医学会眼科分会会员，国际眼科杂志中文版审稿人。
擅长各种常见及疑难眼底病的的诊断和治疗 ，擅长运用眼科激光治疗各种眼科疾病，擅长抗VEGF药物治疗各种眼底疾病，擅长玻璃体视网膜手术及各种眼科外眼手术。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.