国际眼科时讯

Philip Rosenfeld教授：黄斑网状假性玻璃膜疣与脉络膜毛细血管灌注减少有关

2023-08-08 21:34:00
269 Views

编者按：玻璃膜疣（Drusen）是年龄相关性黄斑变性（AMD）的常见改变，那么这种改变的存在有何临床意义呢？在2023年于山城重庆举办的第二十四届中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会上，来自美国迈阿密米勒医学院Bascom Palmer眼科中心的Philip Rosenfeld教授与大家分享了其在黄斑网状假性玻璃膜疣与脉络膜毛细血管灌注减少相关性方面的研究成果，现在就让我们一起走进这项研究吧。

视网膜下玻璃膜疣样沉积物（SDD），也被称为网状假性玻璃膜疣（RPDs），在AMD中非常常见。在临床实践过程中，眼科医生多使用多模式影像来诊断SDDs，其中包括眼底彩色照相、眼底自发荧光成像和眼底红外反射成像。

在眼底红外反射成像方面，与不同波长的自发荧光相比，这些病变的外观略有不同。RPD在OCT成像上表现为SDD，Richard Spaid及其同事真正对视网膜下、视网膜色素上皮上方的这些沉积物进行了描述，建立了相关疾病分期体系，并表明这些沉积物实际上是脂蛋白沉积，位于视网膜下方和视网膜色素上皮之上。

OCT成像显示，在扫频图像，尤其是广角扫频图像上，与RPD或SDD的自发荧光相比，可以通过RPE上方的薄层观察到这些沉积物。下图是这类沉积物的另一个例子，以及它们在黄斑和黄斑外的分布情况。

因此，Philip Rosenfeld教授团队在2017年对SDDs的广角SS-OCT和多模式成像进行了比较研究。他们通过对307只眼睛的扫频OCT成像发现，与彩色眼底照片、自发荧光和红外反射成像进行比较时，广角OCT成像在诊断SDDs方面，与彩色眼底照相、自发荧光和红外反射成像一样好。

SDDs可以在无症状的老年患者身上发现，且常见于AMD的晚期，与更快速的AMD疾病进展有关，譬如地图样萎缩 (GA) 的生长速度更快、3型MNV的形成。SDDs还与AMD的某些遗传风险等位基因HTRA1/ARMS2相关，这些风险等位位点与SDDs相关；与较薄的脉络膜厚度有关；与潜在的心血管疾病有关；同时也存在于其他黄斑营养不良中，如Sorsby黄斑营养不良和弹性假黄瘤。

然而，目前的研究还存在诸多局限性。譬如，很难对这些SDDs进行量化分析，它们的外观和数量可以是动态、瞬间变化的，它们可以随着视网膜外层的萎缩而消失，对SDDs的严重程度也没有达成一致的意见。上述这些限制导致了关于SDDs和脉络膜毛细血管 (CC) 灌注之间关系的一些结论存在相互矛盾。因此，Rosenfeld教授认为，这些问题可以先从黄斑SDDs开始着手研究，而研究这一点最好的疾病就是Sorsby黄斑营养不良。

Rosenfeld教授分享了一篇他们的研究成果，讲述了一名33岁男子的就诊经历。患者主诉就诊前3周发生左眼视力下降，在转诊前2周被诊断为左眼视网膜出血和特发性黄斑新生血管病变，并于外院进行了抗VEGF注射治疗。2周后患者就诊时，Rosenfeld教授追问了这位Sorsby黄斑营养不良症患者父亲的情况（其眼底情况如下图），从眼底图像可以看到他的黄斑颞侧有非常明显的RPDs，且黄斑中心凹还存在瘢痕。

当在黄斑中心凹B扫描上观察右眼和左眼时可以观察到存在SDDs以及出现在黄斑中心凹的瘢痕。当从RPE正上方的薄层扫描上观察时，可以看到enface图像上的SDDs（后两张分别为右眼和左眼的B扫描）。如果行OCTA检查可以发现，在中央凹附近有一个小的1型新生血管病变。

该患者在随后基因检测中发现存在TIMP3基因的突变，并被诊断为常染色体显性遗传的Sorsby眼底营养不良。与正常眼相比，Sorsby的特征之处在于它们的Bruch膜明显增厚，而正常眼Bruch膜要薄得多。使用Raikang Wang的新算法可以对Bruch膜进行测量，可以看到它的结构图像和血流图像。另外，通过单个A扫描可以观察到RPE的峰值和脉络膜毛细血管(CC)的峰值，两个峰值之间的距离可以代表Bruch膜的厚度。如果看RPE和CC的强度分布，测量CC强度分布的前半最大值，可以得到CC厚度的估计值。

该患者可以看到RPDs，在RPDs所在的颞侧区域可以发现Bruch膜要厚得多。如果测量脉络膜毛细血管(CC)、以绿色表示血流不足增加，可以发现在颞侧存在更多的血流量不足，这代表了CC最薄的区域。

下面是该患者的家系情况及其父亲的眼底图像，可以看到同样存在明确的Sorsby黄斑营养不良。该患者的侄女没有出现任何症状，亦不知道自身携带TIMP3基因突变。在其彩色眼底照相中，没有明显异常。但当观察她的Bruch膜厚度和CC厚度时，CC很薄，尽管CC血流/灌注正常，但颞侧的Bruch膜已经开始增厚。

因此，增厚的Bruch膜与SDDs相对应，Bruch膜增厚对应着CC变薄和CC血流不足的增加。那么在AMD中，SDDs是否是继发于Bruch膜增厚和CC损伤呢？Rosenfeld教授进而与墨尔本的Robbyn Guymer教授进行了深入的研究。该研究对不同的RPDs患者进行了黄斑CC血流的测量。结果发现在AMD中，SDDs与黄斑CC血流不足之间并不存在相关性，其间任何部位SDDs的诊断都是基于影像学的检查，大多数SDDs是存在于黄斑中心凹之外，对SDDs的诊断标准是需要在成像视野中至少有五个SDDS，但CC血流灌注情况的测量仅局限于黄斑区。

由于SDDs也可能位于视网膜其他地方，研究团队于是调整了研究方法，对确诊黄斑部有SDDs的眼睛，进行了黄斑区CC的血流受损情况测量，对相应年龄的正常眼睛和软性Drusen眼的CC血流灌注情况进行了比较。结果证实，DDs与CC血流受损 (灌注不足) 有关。Rosenfeld教授随后展示了一个病例，其彩色眼底照相和自发荧光均显示有RPDs，红外眼底成像显示RPDs在视网膜下方和RPE上方。

正常眼睛的玻璃膜图、CC结构图、CC血流图、二值化图像和CC厚度都是正常的。在有软性Drusen的眼睛，可以看到一些CC血流的受损以及CC厚度的变薄。有黄斑SDDs的眼睛，则存在CC的严重血流损伤和明显变薄。而且，CC流量损伤的程度随着SDDs的增加而增加，CC厚度随着RPDs的存在而减少，SDD患眼的平均脉络膜厚度更薄。

小结

SS-OCT可以对SDDs进行识别，可以对Bruch膜厚度、CC流量不足、CC厚度和脉络膜厚度进行测量。在Sorsby黄斑营养不良疾病中，黄斑SDDs与CC流量不足增加、CC变薄和Bruch膜增厚有关。在AMD中，黄斑SDDs与CC流量不足增加、CC变薄和脉络膜厚度减少有关。因此，SDDs可能与视网膜外层CC和RPE之间营养代谢较差的区域相对应，而SDDs并不是造成问题的原因，它仅代表了灌注异常的区域。

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。