编者按
近年来角膜屈光手术领域发展迅猛，各种术式为无数屈光不正患者解决了视觉困扰。但在手术术式增多的同时，如何用好这些手术给予患者更好的治疗成了眼科医生面临的重要课题。在中华医学会第二十三届全国白内障及屈光手术学术会议（CSCRS 2023）中，《国际眼科时讯》有幸邀请到我国著名屈光手术专家王雁教授进行专访，王雁教授就角膜屈光手术的术式选择、术后视力和视觉质量的影响因素、角膜屈光手术的未来热点等问题分享了自己的看法，为广大眼科医生更好地服务于屈光不正患者提供了助力。
角膜屈光手术的合理选择——权衡利弊，有的放矢
角膜屈光手术领域发展迅速，趋势之一是多元化，手术方式多种多样，包括表层手术和板层手术。表层手术包括：准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、经上皮准分子激光角膜切削术（TransPRK）（亦称“全激光”手术）、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK）。板层手术则包括准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）以及飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）。
面对如此之多的选择，医生应该如何为患者推荐最适宜的手术方式呢？其实从整体来看，所有屈光手术的最终目的都是达到矫正视力和屈光度的效果。不过不同手术方式的适应证并不一致，比如表层手术是在角膜表面做切削，其优势是保护了更多角膜组织，维持了更好的生物力学，因此很多人愿意选择表层手术。但是一般情况下建议近视度数在600度以下的患者选择表层手术，因为表层手术涉及角膜上皮，众所周知，角膜上皮能起到重要的屏障作用，受刺激后会释放一些炎性因子，可能会引起角膜基质反应，甚至造成角膜基质层间雾状混浊（Haze），度数越深，这种可能性越大，所以一般倾向于近视度数不是特别高的患者选择表层手术方式。
板层手术也有自身优势，其特点是术后视力恢复比较快，患者没有疼痛，但是由于以往的板层手术做了角膜瓣周切，可能会对角膜表面的整体结构产生影响，甚至可能会破坏角膜上皮下的很多神经，从而影响角膜的知觉，甚至导致术后干眼。但需要快速恢复视力的患者（例如入伍）通常会选择板层手术，因为不影响上皮组织。
SMILE手术具有表层手术的诸多优势，例如生物力学较好，不会破坏、影响更多角膜表面知觉神经，术后干眼比较少，但其同时也具有板层手术的优势，即患者无疼痛，术后视力恢复相对比较快。另外SMILE手术还有一个很大的优势，即术后不易受到外伤影响，所以术后类似角膜瓣移位这样的意外情况几乎不会出现。正因如此，现在越来越多的患者选择进行SMILE手术。
角膜屈光手术后视力和视觉质量的影响因素——手术本身、个体差异、角膜生物力学特性
影响角膜屈光手术后的视力的因素比较多，主要分为两大方面，一方面是手术本身对术后视力的影响，包括术前筛查、术中手术设计以及术后的合理用药。另一方面是患者个体的自身反应，个体反应现在越来越受到重视，比如说术前检查大部分合格，但是有些人的双眼视功能不佳，手术改变了屈光度，术后可能无法很好地调节过来，患者的视力恢复就可能会受到一些影响。
视功能相较视力要求更高，视功能的恢复涉及方方面面，比如术前瞳孔直径，特别是暗瞳直径会影响患者术后的视觉质量。如果患者暗瞳直径比较大，术后术源性像差或本身像差比较高，就可能会影响患者术后的视觉质量。
传统准分子激光手术（包括全飞秒手术）的手术设计，一方面是为了减少术源性像差，另一方面也做了一些特殊的手术设计，例如非球面切削等，这是提升视觉质量很重要的手段。如果患者术前像差比较高，医生就可以为患者进行Q值或波前像差引导的手术，也会在不同程度上提高患者术后的视觉质量。
还有一个以往被忽略但现在看来越来越重要的可影响患者术后视力和视觉质量的因素——角膜生物力学特性。生物力学特性不仅影响术后屈光度，也影响术后视力屈光度残留。王雁教授团队的最新研究显示，术后残余屈光度实际上与术前角膜生物力学特性密切有关，不同屈光度近视眼的角膜生物力学特性不同，这些个体差异对患者术后的视力和视觉质量或多或少会产生一定影响。
Kappa角大小对SMILE手术后全眼像差有何影响？
现在屈光手术的重要趋势就是精准，精准涉及许多方面，比如不同屈光度患者的Kappa角是不同的，既往的技术很少涉及此方面。王雁教授团队研究发现不同Kappa角的大小对SMILE手术后的视觉质量有明显影响，包括高阶像差、球差和彗差，所以现在建议做角膜屈光手术时，在未做眼球跟踪时，一定要做Kappa角矫正，Kappa角矫正可以提升患者术后的视觉质量。
除了该研究以外，王雁教授团队还进行了一项研究，将术前散光标记和Kappa角调整相结合形成了优化的角膜屈光手术，以此获得最好的视觉质量，手术效果甚至可以和波前像差引导的手术相媲美，能达到提升视觉质量的目的。
角膜屈光手术领域的未来——交叉、融合、智能化
现在医学发展迅猛，不仅新技术不断涌现，很多新理念也在不断深入，未来无论是整个医学领域还是屈光手术领域，一定是不同学科的交叉和融合。以屈光手术为例，现在已经融入了人工智能，人工智能不仅可以做手术机器人，更重要的是可以应用于计算、手术设计等方面，推动医疗发展智能化，是非常重要的发展趋势。如果说上一个时代是信息化时代，那么现在或者未来就应该是智能化时代，人工智能不仅能应用于人们的日常生活，也会融入到未来的诊断和治疗之中。
王雁教授团队最近也在人工智能方面进行了很多研究，最近进行的一项比较重要的研究与早期圆锥角膜诊断相关。既往早期圆锥角膜的诊断非常困难，是眼科医生常常面临的难题之一，王雁教授团队借助人工智能使早期圆锥角膜的诊断准确率得到明显提升，甚至接近100%，如能实现转化，可极大程度地解放医生，提高诊断治疗的有效率，提升整体医疗效率。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.