编者按：后弹力层角膜内皮移植术（DMEK）是角膜移植领域的前沿术式，技术要求极高，凭借微创、高精度及良好光学效果广受关注。但复杂DMEK手术因患者眼部条件复杂，面临诸多挑战，临床决策与操作难度大。在CCCRS 2025会议上，北京大学第三医院洪晶教授结合深厚经验，进行了“复杂DMEK手术的设计”的精彩报告。会议期间，《国际眼科时讯》有幸采访到洪晶教授，邀其深入剖析DMEK手术挑战、分享DMEK手术决策要点与创新突破。

《国际眼科时讯》：您如何定义“复杂DMEK手术”？与常规DMEK手术相比，复杂DMEK手术面临哪些独特的挑战？

洪晶教授

DMEK手术作为角膜移植领域中技术要求最为严苛的术式之一，以其微创性和高精度著称，也对患者的眼部条件提出了严苛标准。在临床实践中，通常倾向于选择角膜水肿程度较轻、晶状体-虹膜膈结构相对完整、前房深度适中的患者开展该手术。DMEK手术与其他角膜内皮移植技术的核心区别在于其采用的角膜植片极为纤薄，厚度仅十余微米。植片进入眼内后常自然卷曲，增加了手术操作的复杂性。术中需严格避免使用机械性器械直接接触卷曲的植片，通过精细调控前房深度，利用房水的自然流动促使植片均匀展开，此步骤为手术成功的关键。然而，在眼部条件复杂的患者中，这一操作极具挑战性，植片可能难以展开或定位，导致手术失败。

诸多因素会导致DMEK手术失败，前房浅是重要风险因素之一。浅前房患者植片植入后，因缺乏足够的空间进行展开，极易被周围组织夹持，阻碍其正常展开。故青光眼术后出现的极度浅前房以及虹膜无力，均为DMEK手术的禁忌证。尤其是虹膜角膜内皮综合征（ICE综合征）患者，其前房浅且虹膜无力，手术风险显著增加，通常不被视为DMEK手术适应证。此外，接受玻璃体切除术（玻切眼）的患者，因缺失玻璃体支撑，眼球易塌陷，且前后房直接相通使得前房深度难以有效调控，进一步增加了手术难度。即使对于经验丰富的术者，选择此类患者进行DMEK手术也需格外审慎。尽管如此，对疑难病例的探索与挑战具有重要意义。DMEK手术在术后效果上相较于DSEK具有显著优势。由于植片极薄，患者术后几乎不会产生屈光偏差，视力恢复迅速且效果显著，常可达0.8甚至1.0以上。而DSEK手术因植片厚度较大，术后易出现远视偏移，影响视力恢复。

对于虹膜无力、前房浅等特殊患者群体，手术并发症风险较高，尤其是虹膜前粘连。使用较厚植片进行手术时，周边粘连的风险显著增加。研究显示，对于ICE综合征患者，DSEK术后植片平均寿命只有两年左右，常因虹膜三联征等并发症导致手术失败。因此，在条件允许的情况下，我们倾向于对ICE综合征患者等复杂病例尝试进行DMEK手术，以期获得更佳的远期疗效。

《国际眼科时讯》：在术前评估中，如何结合患者解剖特征选择最佳术式？哪些情况下应避免DMEK而要选择DSEK或穿透性角膜移植？

洪晶教授

术前全面且细致的评估是确保手术成功与安全性的关键环节。术前评估的核心内容之一为角膜状况。若角膜水肿程度严重，将显著影响术中的视野清晰度，进而增加手术操作难度与风险。在此情况下，DMEK手术通常不予考虑。若角膜水肿严重，尚能隐约窥见眼内虹膜与晶状体结构，且遮挡源于水肿非混浊，可考虑行DSEK手术。尽管DMEK手术在光学效果上具有显著优势，被誉为屈光角膜移植的典范，但DSEK手术同样属于微创范畴，仅切口较DMEK手术略大（DMEK手术切口约2㎜，DSEK约3.5㎜）。穿透性角膜移植手术则因其完全开放且创伤较大的特点，在手术选择上通常作为最后考量。

在手术条件筛选中，角膜透明度是至关重要的评估指标。若角膜除水肿外还伴有混浊，鉴于水肿可以消退，而混浊不可逆，此时将不再考虑角膜内皮移植手术，而直接选择穿透性角膜移植术。此外，前房条件亦是评估的重要内容，它直接关系到植片在眼内的展开效果及手术后的长期稳定性。对于虹膜条件尚可的患者，如ICE综合征患者，若术中能有效分离粘连并维持一定的前房深度，则可考虑行角膜内皮移植术。然而，若虹膜纤维化，与周边组织形成广泛粘连，即便强行分离，后期可能再次粘连，此时角膜内皮移植术将不再适用。再者，玻切眼及眼外伤情况亦需纳入评估范畴。部分眼外伤患者可能同时存在虹膜、晶状体及玻璃体缺失，在多数医院，此类患者通常选择穿透性角膜移植手术。鉴于我院在过去十多年中积累的丰富经验，对于这部分患者，我们仍可考虑行角膜内皮移植术。

《国际眼科时讯》：针对高难度病例，如合并ICE综合征或浅前房，您如何权衡手术风险与潜在收益？

洪晶教授

为ICE综合征患者制定角膜内皮移植术或穿透性角膜移植术的手术方案时，角膜及虹膜的状况是核心考量因素。术前，需借助光学相干断层扫描（OCT）等影像学检查技术，全面评估角膜与虹膜的解剖结构及病理改变。

• 若患者角膜水肿程度严重，此时通常不考虑行角膜内皮移植术。然而，若水肿主要由内皮功能失代偿引发，且角膜尚未出现混浊，我们仍会优先考虑角膜内皮移植术。

• ICE综合征患者虹膜状态普遍欠佳，术前应借助OCT或超声生物显微镜（UBM）检查，明确虹膜粘连范围与虹膜状态。若虹膜尚具支撑力、未完全萎缩，则应尽量保留。对保留虹膜者，我们采用创新的轮辐式虹膜周切术，即在虹膜周边部作十个以上的周切，降低术后虹膜三联征风险。此术式已在国内多家医院推广，临床效果良好。若虹膜组织结构破坏严重，出现广泛孔洞或萎缩，则行全虹膜切除术。鉴于术后虹膜粘连风险高且功能尽失，切除可减少并发症。但因虹膜缺失致光线调节功能受损，患者术后或可出现畏光，建议患者术后配戴墨镜或具有周边虹膜遮挡功能的隐形眼镜，以提升视觉舒适度。

《国际眼科时讯》：在复杂DMEK手术中，您和您的团队有哪些技术创新或突破？这些创新如何提高了手术的成功率和安全性？

洪晶教授

近年来，角膜内皮移植手术取得了显著进展，堪称突飞猛进。回溯至2000年，美国率先开展了首例角膜内皮移植手术，这一里程碑事件标志着手术模式从传统的大切口开放手术向相对闭合的隧道小切口手术转变，极大促进了患者术后视力的恢复。昔日，传统角膜移植术后视力恢复至0.4、0.5已属佳绩，而今角膜内皮移植手术已使视力恢复至0.6、0.8成为现实。特别是DMEK手术的引入，更使得视力恢复至1.0、1.2成为可能。尽管DMEK手术成效显著，对于某些复杂病例，如多次角膜内皮移植后移植效果仅维持数年即失效，我们仍面临挑战。由于当前医疗水平和科研能力的局限，许多眼角膜内皮病变的病因尚不明确，导致移植失败原因难以确切诊断。在此情况下，反复更换移植片成为无奈之举，给患者带来痛苦，也加剧了供体角膜的稀缺问题。

这两年人工角膜内皮产品在欧洲已经上市。在中国，我们在三、四年前已经开始尝试人工角膜内皮移植手术。对于一些极端病例，即那些无法接受人体供体材料的复杂病例，人工角膜内皮移植带来了巨大的福音。经过三年多的观察，这一材料在临床上展现出了不可替代的优势。目前，相关产品正在进行三期临床观察阶段，预计一年后若能达到预期效果，该产品有望上市，将有效填补供体不足的问题。这是我们在角膜内皮移植领域取得的第一个飞跃性进展。

此外，在角膜内皮移植手术方面，我们也取得了新的突破。尽管DMEK手术已相当成熟，但仍需切口。为此，我们正开发一种新技术——细胞注射法。鉴于角膜内皮细胞功能衰退是这类患者的主要问题，而其他角膜组织结构正常，我们考虑通过单纯的细胞注射来恢复角膜透明度，避免手术创伤。这一技术最初由日本创新，但细胞提取和实验室程序化处理过程繁琐。在中国，我们眼科中心率先开展了相关研究，并采用了不同于日本的方法——利用手术废弃的边缘角膜提取内皮细胞进行注射。该技术已开展两年多，这也是我们医院眼科首次获批的一项探索性临床研究，取得了令人瞩目的效果。例如，一位双眼角膜内皮失代偿的患者，一只眼接受细胞注射治疗后视力恢复至1.0，而另一只接受角膜内皮移植手术的眼仅恢复至0.6。目前，我们正扩大病例范围进行研究，相信不久将能展示更多成果。

《国际眼科时讯》：眼科医师在学习DMEK这类复杂术式时，您有哪些相关建议？

洪晶教授

角膜内皮移植手术具有特定的学习曲线。就我个人经验而言，欲学习此类复杂手术，操作者应首先为专业的角膜科医师，且具备开展穿透性角膜移植手术的能力。

在手术学习初期，由于技术尚不娴熟，可能术中会出现并发症。此时，若能熟练施行穿透性角膜移植手术，在必要时可将角膜内皮移植手术转为穿透性角膜移植手术，以降低手术风险。穿透性角膜移植手术作为已熟练掌握的术式，可为手术安全提供保障。若不具备穿透移植能力而直接尝试角膜内皮移植手术，一旦出现状况，可能难以有效应对。因此，手术学习初期需要有经验丰富的导师或团队提供指导与支持。

在技术积累阶段，可先从穿透性角膜移植手术过渡至DSEK手术。DSEK手术相对简单，通过这一过渡阶段，有助于更好地掌握手术技巧。完成此过渡后，再从DSEK手术过渡至DMEK手术。DMEK手术与DSEK手术在操作方法上存在诸多相似之处，仅植片厚度存在差异，故而这一过渡可降低DMEK手术出现并发症的风险。然而，DMEK手术对医师应对并发症的能力要求更高。

在DMEK手术学习初期，应避免选择复杂病例，如玻切眼、ICE综合征，此类病例应在技术成熟后再行尝试。应选择条件较好的病例进行手术，以积累临床经验。待技术成熟后，再逐步挑战疑难手术。我认为，最难的是不断挑战自我，永远保持学习的态度。

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