编者按：老年相关性黄斑变性（AMD）是一种和年龄增长有关的多因素复合作用的眼底疾病，其临床表现多样，对视觉损伤大、致盲风险高，是人人欲诛之的眼底疾病之一。近十年，眼底影像学检查技术飞速发展，为AMD的分型、诊断和随访提供了新的视角和途径，新药的开发为AMD尤其新生血管性AMD提供了更为多样的干预和治疗方法，而强调精准个体化治疗对眼底病医师提出了更高要求。《国际眼科时讯》特别发起，康弘药业公益支持的“10年铸经典 大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，首期特邀厦门大学附属厦门眼科中心、《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南(2023年)》的主要制定者之一黎晓新教授执旗，从知、解、诊、防、治、推六个方面，就我国AMD的诊治现状、防治之道及指南的推广工作做了详细介绍。
知解诊防治推
患病率急剧攀升，提升知晓度成我国AMD诊治的卡喉难题
AMD是老年人群低视力乃至失明的主要原因，全球AMD的总患病率约为8.69%（年龄范围为45~85岁），预计到2040年，患者数量将增长至2.88亿例。我国AMD 的患病率从45~49岁人群的2.44%逐渐提升至85~89岁人群的18.98%，且随着我国人口老龄化的加剧，AMD的患者数量也在持续上升。
AMD是一种慢性进展性视力损害性疾病，如果初始病变位置在黄斑中心凹旁，患者往往初期没有明显的视觉症状，容易导致延误诊断和治疗。随着疾病进展，新生血管肆意扩张，在黄斑中心凹之外的新生血管可以通过激光/药物治疗将其控制阻断，然而一旦累及黄斑中心凹，会导致视觉明显受损，治疗难度倍增，失明风险上涨。因此，在我国AMD诊治面临的主要挑战是如何提升患者的知晓度，促使其做到早筛、早诊、早治，将AMD狙击在萌芽状态。如何实现？黎教授建议：
于患者：50岁以后如果出现视力下降，要及时就医；遵循健康教育指导的推荐，每年进行眼底检查，以及早发现眼底问题。
于医生：谨慎对待、细致识别，捕获早期AMD的蛛丝马迹；做好患者的科普教育，大力推广AMD早辨早识早治的宗旨。
探奥索隐，追寻AMD的发病源头
AMD的病理机制主要为黄斑区结构的衰老性改变。众所周知，视网膜光感受器细胞的外节盘膜代谢对于维持感光细胞的正常生理功能非常重要，正常情况下代谢所产生的盘膜会被视网膜色素上皮细胞吞噬，进而完成一次完整的新陈代谢。而随着年龄增长，这种吞噬能力下降，会产生部分玻璃膜疣，沉积在视网膜色素上皮下方，形成了早期的AMD病变。这种玻璃膜疣类似人类皮肤表面的老年性色素斑，其本质同是脂褐质，一旦形成与沉积，便无法被视网膜色素上皮细胞吞噬，甚至对视网膜色素上皮造成破坏，进而进展向两个不同的病理通路。
▲ 视网膜色素上皮细胞及其连接是眼底重要的血-视网膜外屏障，健康状态下无缝隙，一旦遭到破坏，屏障受损，脉络膜毛细血管便会透过缝隙穿越视网膜色素上皮，在视网膜下方异位生长。这些异常血管发生出血等病变后，会形成瘢痕，这种病理过程反复发生，最终形成新生血管，这是当下能够治疗、控制的一类病变类型——新生血管性AMD。
▲ 玻璃膜疣对视网膜色素上皮造成破坏，还会诱发另一种病变机制。即导致视网膜色素上皮逐渐菲薄，终至萎缩。视网膜色素上皮仿若一个电影院的暗箱，此暗箱发挥正常功能，人们才能看得清电影。如果暗箱部分缺失、破洞，功能遭到破坏，那“画面”将模糊不清，便导致所谓的人们无法正常视物。这一病变通路称之为干性AMD。
定型、定性、定位、定向，影像学助攻AMD识别更精准
2000年左右，光动力激光治疗出现，彼时AMD的治疗需要依据荧光素血管造影（FFA）判断是否存在黄斑新生血管（MNV），并评估 MNV的类型、大小、位置、活动性等。随着OCT、OCTA等无创检查方法广泛应用，造影检查在AMD的诊断和随访中部分被替代。
自2020年始，一个由视网膜专家、影像专家和眼科病理学家组成的国际专家小组（Consensus on Neovascular AMD Nomenclature，CONAN）制定了AMD共识命名系统框架，AMD的分类自此从FFA分类转向了基于OCT的分类。
该共识对于新生血管病变术语的使用建议为：1型MNV指起源于脉络膜并位于视网膜色素上皮下的新生血管；2型MNV指新生血管起源于脉络膜，突破视网膜色素上皮进入视网膜下间隙，破坏血-视网膜屏障；3型MNV指起源于视网膜的血管复合体。
脉络膜血管造影，也称吲哚青绿血管造影(ICGA)，帮助识别PCV形态特征显示最佳。在新生血管性AMD中，80%以1型MNV为主，20%以2型MNV为主。在1型MNV当中，又有将近45%~49%的比例为息肉样脉络膜血管病变(PCV)。PCV在中国人群中的患病率较高，如不早期发现，一旦异常血管破裂，将导致大量的视网膜下出血，对视力的损害极强。
未雨绸缪，论早至中期AMD的筛防之道
早至中期AMD患者视功能尚无明显损伤，治疗目标为防止向进展期AMD发展，防止视力明显下降。那是否有药物/其他手段可以提供予患者来进行早期干预，延缓其进展呢？针对此问题，国际上进行了大量的临床试验，有的临床试验样本量高达2万人。从研究中得知，玻璃膜疣形成但体积较小时，称之为年龄相关性衰老样改变；玻璃膜疣直径达到75μm时，称之为早期AMD；疾病进展至视网膜色素上皮脱离时，为AMD中期；到进展期则分别会朝向干性AMD和新生血管性AMD发展。
由于年龄和衰老因素对于AMD的发病和进展影响甚大，能否通过补充营养补充剂来延迟衰老是大家非常感兴趣的问题。已知有的营养元素和矿物质参与了视网膜代谢，对维持视网膜健康非常重要。AREDS（与AREDS2）研究果然不负众望，基于其循证医学证据，建议早至中期AMD补充抗氧化维生素、锌（氧化锌或硫酸锌）、叶黄素、玉米黄质，或者不同抗氧化维生素和矿物质，可以帮助人们延缓疾病进展。
目前国际上有一些关于营养补充剂的药物已进入临床试验，有着不错的进展。如单纯服用维生素和氧化锌降低AMD进展的有效率分别为17%和21%，但如果将维生素和氧化锌复合使用，可以减缓中期AMD向进展期AMD发展的百分比。期待国际上一些新的营养补充药物能够尽快进入中国市场，使AMD的预防有更多选择。
此外，叶黄素也被临床试验证实有一些减缓AMD进展的作用，叶黄素广泛存在于绿叶菜中，建议多生吃绿叶蔬菜。如冬季食用量降低时，可以补充服用一些叶黄素片，以达到有效剂量。
选择多样，新生血管性AMD抗VEGF治疗如何裁定方案？
抗VEGF药物玻璃体腔注射给药能够改善新生血管性AMD患者的视功能，恢复黄斑区解剖结构，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一线治疗方法。随着抗VEGF药物的研究进展，多样治疗方案为患者提供了多元化的选择，也为临床医师制定合适的诊疗方案提出了新的挑战。在十多年间，全球眼科医师做了各种各样的尝试和临床试验，总结经验、累积循证，使新生血管性AMD的治疗方案日渐成熟完善。
对于抗VEGF治疗，目前业内推荐初始负荷剂量治疗，即每个月一针，连续注射三针，集中兵力重拳出击。随后多种治疗方式可个性化选择。目前中国抗VEGF药物的医保政策为单眼终身报销9针，抗VEGF药物的种类、临床特点及价格也各有不同，因此维持期可根据患者的个体情况与药物的选择制定相应的治疗方案。
⑴固定玻璃体腔注射给药间隔时间，包括每月注射给药1次（每月或每4周）方案；初始3个月每月注射给药1次后，每8周注射给药1 次（3+每8 周）方案；初始3 个月每月注射给药1次后，每3个月注射给药1次（3+每3个月）。
⑵个体化玻璃体腔注射给药，包括初始3个月每月注射给药1次后PRN（3+PRN）方案，即第4月起开始每月就诊随访，根据疾病稳定情况决定是否再次注射；初始3个月每月注射给药1次后T&E（3+T&E）方案，即在治疗中通过对疾病稳定性的评估，逐渐延长治疗和随访时间，从而找到对于个体患者治疗和随访的最长间隔。
齐学共建，推进AMD规范诊治
《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南(2023年)》基于最新循证医学证据，结合国际指南和我国社会经济发展现状而制定，对规范我国AMD的诊断、治疗、预防和随访工作具有非常重要的指导意义。这项指南的推广需要发动所有眼科医师来学习掌握。令人感到欣慰的是，现在各省、市级眼科学会利用召开眼科学术会议、开展学术活动的契机，组织力量进行宣讲；眼科各界，及诸如康弘药业这样的医药公司等，也在积极助力协助眼底病学组推动指南的落地实施，使这些规范指导向基层下沉。只有真正掌握指南的精髓，真正将AMD的规范诊疗落地，才能使全国患者受益。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.