编者按：真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的、致盲率极高的感染性角膜病。引起真菌性角膜炎的常见致病菌为曲霉菌，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头芽孢菌及链丝菌等。真菌性角膜炎起病缓慢、病程长，病程可持续达2至3个月，常在发病数天内出现角膜溃疡。因致病菌种不同，角膜溃疡形态不一。文献中描述的不同治疗策略包括局部或眼内抗真菌药、角膜切除术和角膜移植术。近期，Armando L Oliver教授报告了一例罕见的由Ochroconis真菌导致的色素性角膜溃疡病例，以期为眼科同道提供更多诊疗思路。
病例回顾
一名58岁的男性因左眼持续2个月的角膜溃疡和逐渐加重的眼部不适被转诊至Armando L Oliver教授所在的诊所。患者表示，自从他在院子里工作时不慎将防晒霜和汗水流入眼睛之后，便开始感到眼部不适。患者既往病史有高血压和糖尿病，两者均通过药物控制良好，否认患眼有任何既往外伤史。值得注意的是，从7岁起，患者反复出现的单纯疱疹病毒性角膜炎（左眼），根据需要接受1%三氟胸腺嘧啶核苷滴眼液和糖皮质激素滴眼液治疗。系统回顾、社会史和家族史均无其他异常。
综合眼科检查：
最佳矫正视力：右眼，20/20；左眼，手动。
眼压：右眼，11 mmHg；左眼，12 mmHg。
反向检测瞳孔相对传入缺损：瞳孔呈圆形，对光有反应，无传入缺损。
Ishihara色盲测试：右眼无色觉缺陷；然而由于患者视力不佳，无法评估左眼色觉。
眼外肌：运动正常。
裂隙灯检查：右眼无异常；但左眼有轻度结膜充血、弥漫性角膜水肿、极少量前房积脓（2.1 mm x 2.5 mm）（图1），中央色素沉着病变大小为3.7 mm x 4.3 mm（图2）。病变遮挡导致无法看清前房。
眼底：右眼底无异常；左眼底无法评估。
图1.左眼的外部检查和裂隙灯视图左眼的外部检查（A）和裂隙灯检查（B），荧光素染色可见弥漫性结膜充血和中央色素性角膜炎
诊断：左眼色素性角膜溃疡，疑似真菌感染。
治疗：给予患者（左眼）0.5%两性霉素B滴眼液点眼，两小时一次；0.3%氧氟沙星滴眼液、1%伏立康唑滴眼液、聚维酮碘滴眼液点眼，每日四次。用无菌刀片收集角膜刮片，将其转移到合适的培养基中，获得左眼角膜培养物，培养结果显示存在Ochroconis真菌。患者的治疗方案保持不变，以同时覆盖真菌感染和革兰氏阴性菌。
随访：
一周后复查，患者最佳矫正视力为右眼20/20 、左眼手动视力。裂隙灯检查显示轻微结膜充血，弥漫性水肿，中央色素病变，以及小范围的虹膜炎症（1.7mm垂直x1.5mm水平）。
接下来的一周，患者主诉左眼疼痛加剧，其裂隙灯检查与前一周相比没有变化，然而左眼眼压升高至30mmHg。给予患者（左眼）2%盐酸多佐胺滴眼液、0.5%噻吗洛尔滴眼液点眼，每日两次；0.15%溴莫尼定滴眼液点眼，每日三次。
患者初次诊断两个月后，仍主诉左眼视力模糊。患者最佳矫正视力右眼保持20/20，左眼改善为两英尺处手指指数。右眼眼压为11mmHg，左眼眼压降至17mmHg。裂隙灯检查显示结膜充血轻微，弥漫性水肿，无色素沉着，1mm缺损，前房下三分之一被前房出血覆盖。
随后，患者继续接受院外医师随访。
病例讨论
在临床实践中，色素性角膜溃疡很少见。由于这种疾病的罕见性，缺乏关于其流行病学、相关危险因素和最佳管理策略的数据。这种疾病与其他角膜疾病有一些相似之处，包括真菌性角膜炎和细菌性溃疡。色素性角膜溃疡的独特特征包括角膜层内存在色素细胞，导致角膜变色和进行性视力障碍。本报告中所讨论的患者表现为左眼最佳矫正视力手动指数和中央色素病变。
色素性角膜溃疡的病因尚不完全清楚，但现有文献表明，慢性炎症、外伤史和暴露于热带环境可能是色素性角膜溃疡的风险因素。该患者有热带地区生活史，且在院子中处理植物时可能有左眼微创外伤史，这些因素可能增加了色素性角膜溃疡的患病风险。此外，患者有糖尿病和高血压病史，而糖尿病可诱导与炎症反应增加相关的先天免疫失调，进一步增加了其患色素性角膜溃疡的风险。
镰刀菌和曲霉菌是色素性角膜溃疡病例中常涉及的致病菌。在该病例中，角膜培养发现了Ochroconis真菌。Ochroconis是一种可以从营养物质中分离出来的暗色真菌，因其可能出现色素斑块而阻碍局部药物渗透，为暗色真菌性角膜炎的临床管理带来了挑战。这种疾病没有既定的治疗方法，有病例报告称，可使用局部纳他霉素和房水内注射两性霉素B进行治疗。本文病例中，给予0.5%两性霉素B滴眼液点眼，两小时一次；0.3%氧氟沙星滴眼液、1%伏立康唑滴眼液、聚维酮碘滴眼液点眼，每日四次。经过两个月的治疗，患眼视力改善到两英尺处手指指数。继续研究色素性角膜溃疡的优化治疗策略至关重要，因为色素性角膜溃疡对患者视力构成重大风险，在严重情况下可能导致患眼切除或摘除。
小结
Ochroconis是一种可引起眼部疾病的暗色真菌，如色素性角膜溃疡。本病例提示人们，环境接触、微创伤史和继发于基础疾病(如糖尿病)的慢性炎症可能是色素性角膜溃疡发展的危险因素。需要进一步的研究来发展改进的治疗方案。
参考文献：
Acosta A, Ramirez Marquez E, Aguayo A, Perez A, Rivera L, Oliver AL. Managing a Pigmented Corneal Ulcer in a 58-Year-Old Patient. Cureus. 2023 Oct 11;15(10):e46850. doi: 10.7759/cureus.46850. PMID: 37954775; PMCID: PMC10637339.
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.