编者按：糖尿病是全球关注的公共卫生问题，其眼部并发症糖尿病视网膜病变（DR）是工作年龄人群首位的致盲眼病。DR/糖尿病黄斑水肿（DME）疾病负担重，需要早发现、早诊断、早治疗。而我国目前DME的治疗仍不规范，加强跨学科合作和患者教育、提升治疗依从性是重中之中。《国际眼科时讯》特别发起，康弘药业公益支持的“10年铸经典 大咖话规范”眼底病规范化诊疗项目，第2季第一期特别邀请到上海市第一人民医院许迅教授，结合新版DR指南，围绕DR/DME的规范诊治难题展开了精彩的解析与述评。
全身管理、筛查与随访
▲重视全身管理，推荐“科学控制血糖”。
▲根据糖尿病类型，DR的严重程度不同，选择合适的筛查时间以及随访频率。▲DR患者眼科随访时应重点关注视觉症状及视力改变，并详细记录眼部治疗和眼底检查结果以追踪疾病进展。同时强调患者教育在DR致盲的预防方面的关键作用。
疾病分期分类
▲DR根据是否发生增殖分为6期。DME根据是否累及中心凹分为2类，目前更新的DME分型更易于普及和指导抗VEGF药物治疗。
▲指南中提及ETDRS DRSS分级标准，DRSS用于临床研究判断DR严重程度，通过对30度7方向视野的立体眼底照片进行半定量读片，把DR病程详细划分为16级。
影像学检查
▲明确眼底照相、FFA、OCTA和OCT在筛查、诊断和随访中的作用。
▲提及OCT四种影像特征——囊状视网膜内积液(IRC)、视网膜下积液 (SRF)、高反射点(HRF)、视网膜内层结构素乱(DRIL)对于DME的指导意义。
治疗指导
▲明确抗VEGF是DME的一线治疗，推荐早期、强化负荷。
许迅教授精彩述评
DR 在上世纪70年代的欧美发病率已不容小觑，受到非常高的关注。彼时美国对DR制定了ETDRS分级，非常详细，一直是评价患者眼底情况的金标准。全球眼科学者一致认为在ETDRS分级基础上进行临床研究非常可靠严谨，然而在临床实践中ETDRS分级的应用却较为繁琐，临床实用性较弱，由此衍生出简化版本。简化版的ETDRS分级将DR分类两大类：非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期DR是相对早期的改变，经过治疗控制，可以阻止新生血管生成，阻止其进展到增殖期。增殖期DR属于晚期较为严重的病变，治疗也更为棘手。目前我国国内对DR的分级基本沿用国际ETDRS分级的总原则，分为6期，非增殖性和增殖性DR是主要的两大类别。
临床指导 对于DR，首要判断眼底是否有病变发生，通过出血点、渗出等特征非常容易辨识；其次通过观察是否有新生血管来辨别病变是否进入到严重状态，非增殖期和增殖期患者的治疗、预后有很大差异。基于这样的观察分析，便可以及时予以适当的干预治疗，阻止疾病进一步进展，这便是DR分级的价值所在。
DME 国际眼科领域在DME的分级上，也有着其变化历程。随着检查手段的更新、对疾病认知的深入，以如何更好地对临床予以指导为目标，DME的分级也经历了日臻完善的过程。目前DME主要以是否累及黄斑中心凹为标准进行分类，这对临床指导治疗、随访发挥了重要的作用。
临床指导 对于DME，依据是否累及黄斑中心凹分别制定不同的治疗方案。未累及黄斑中心凹的话，可以选择严密观察，加强血糖控制，暂时不进行治疗；累及黄斑中心凹的患者大多数会影响视力，便需要及时充分的治疗。目前业内达成共识认为，抗VEGF治疗DME，初始可能需要至少3针~5针负荷剂量治疗。在后续的随访过程中，还要继续监测黄斑水肿是否消退，以此决定是否还需要补充治疗。这便是DME分级的意义所在。
视点二：DR筛查与及时转诊有哪些重要意义？
筛查目的 DR筛查的意义何在？简言之，就是对重点人群、高风险人群进行有针对性的筛查，可以更具成本效益比、更高效地发现DR患病人群，使其获得及早干预和治疗。
筛查方法 目前DR的筛查，以眼底筛查为主，观察是否有出血和渗出。随着技术的进步，目前OCT对于DME的筛查更精准、更便捷，有条件的机构/医院可以采用此方法。
及时转诊 眼科与内分泌科协同合作，做好DR和DME的转诊是特别重要的一环。内分泌科可能会更早发现糖尿病，进而与眼科协作进行早筛查、早诊断，得以早治疗、早预防，使患者的治疗效果大大提升。
视点三：新型眼底影像检查技术在DR的早期诊断、治疗指导和随访监测中显示出哪些独特优势？
No 1. 传统的ETDRS标准7视野眼底照相需要拍许多眼底照片整合起来，才能对患者的病情做出精准诊断，但显然这对于大规模的筛查并不现实。而近年问世的新型超广角眼底照相的优势在于，其一次成像所获得的眼底显示范围比传统眼底照相大得多，视野大，效率明显提高，患者的舒适度佳，依从性也更好。
二者在同样的视野范围内，具有中等至较高的一致性。但超广角眼底照相因高效、便捷、精准、范围更广泛的优势，近年来在有条件的地区/医院纷纷得到应用。
No 2. 目前FFA仍然是检查诊断DR的金标准，由于FFA检查为有创检查，还有一定比例的患者对荧光造影剂过敏，甚至部分患者存在肾脏影响的问题，因此部分程度上限制了FFA检查的应用。而近年新兴的眼底影像学技术OCTA检查，则是一个非侵入性、无创检查，可高分辨率识别视网膜脉络膜血流运动信息，对活体组织视网膜脉络膜微血管循环成像。
二者比较，虽然OCTA在判断部分血流动态变化和功能分析上没有FFA那么完美，但成像不输于FFA检查，因无创优势受到领域内认可，用于筛查DR潜力不断增大。
视点四：DR和DME发病机制的重要发现以及未来可能的研发方向
糖尿病属于全身性疾病，DR发病机制的研究与全身病因的探索密切相关。目前人们发现，DR的发病机制主要包括炎症反应、神经病变、血管病变，尤以血管病变最为常见和突出。在研究血管病变的过程中，人们发现血管内皮生长因子异常增高，针对此通路科研人员研发并采用抗VEGF来治疗DR，是很多患者的疾病得到了控制和缓解，部分患者甚至可以不同程度地恢复原先损失的视力与视功能。研究同样发现，DME进展的过程中有很多炎症因子的参与，针对该机制人们采用相应的抗炎治疗，甚或抗炎联合抗VEGF治疗，也取得了不错的疗效。
然而临床上发现，即使科技发展如斯，抗VEGF和抗炎治疗能解决大部分患者的问题，但仍有部分患者存在应答不佳的情况。这是为什么呢？说明除内皮生长因子和炎症因素外，还存在其他因素影响疾病。目前针对这类顽固难治性DME，现有的认知和治疗措施不足以很好地控制它，这也是未来人们要研究的方向。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.