国际眼科时讯

与常青教授一起，回顾原发性玻璃体视网膜淋巴瘤十年诊治精髓

2023-04-18 13:58:00
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编者按：原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）是原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的亚型，其最常见类型属于非霍奇金淋巴瘤，多数来源于弥漫大B淋巴细胞。11%～25％PCNSL患者伴有眼部病变，而超过50%的PVRL患者会出现中枢神经系统受累。细胞病理学是确诊本病的金标准；细胞因子、基因重排、基因突变检测、宏基因组测序也是重要的辅助诊断工具。PVRL治疗包括全身化学药物治疗（化疗）、眼内化疗、放射治疗（放疗）、自体干细胞移植或联合治疗。2023第二十二届国际眼科学学术会议和2023第二十二届国际视光学学术会议（COOC 2023）上，来自上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院常青教授回顾了PVRL十年的诊治资料，总结了2011～2021十年间复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊治的PVRL患者的临床特征，评估其治疗及预后情况。

研究方法

回顾性分析2011至2021年于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科确诊的PVRL患者67例(126眼)。所有患者均经细胞病理学检查确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。患者均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、眼压、光相干断层扫描（OCT）、超广角眼底照相（UWF）、超广角眼底自发荧光（FAF）检查以及眼内液白细胞介素（IL）IL10/IL6比值检测。所有患者接受玻璃体腔注射甲氨蝶呤（IVM）（400 μg，0.1 ml）治疗，治疗方案为诱导期每周2次，持续2周；巩固期每周1次，持续1个月；维持期每个月1次，根据眼内液IL10浓度确定治疗持续时间，一般为6～12个月。若出现眼部复发，则重新开始新一轮治疗。伴有PCNSL或双眼发病患者同时接受全身化疗，部分患者联合脑部放疗（30-40Gy）。

研究结果

01 眼部表现

126眼中，伴眼前节炎症42眼（33.3%，42/126），其中角膜后沉着物、前房细胞分别为33眼（26.2%，33/126）、10眼（7.9%，10/126）。

玻璃体炎型、视网膜型、玻璃体视网膜型分别为58眼（46.0%，58/126）、7眼（5.6%，7/126）、61眼（48.4%，61/126），其中同时伴视神经受累9眼（7.1%，9/126）。

02 中枢神经系统受累情况

眼部初诊时已有明确PCNSL病史的22例，颅内诊断至眼部确诊时间平均为22.9个月（0.8～47.2个月）；无中枢神经系统受累的40例，治疗随访过程中出现中枢神经系统受累14例（20.9%，14/67），眼部确诊至颅内诊断的时间平均为 9.9个月（0.7～36.2个月）。

03 多模式影像

UWF检查：主要表现为玻璃体混浊、视网膜浸润、视网膜色素上皮（RPE）下浸润、视网膜出血、视网膜水肿、视神经浸润。

超广角FAF检查：主要表现为强荧光与弱荧光斑驳状改变。

OCT主要表现：玻璃体细胞、RPE异常、视网膜下或内浸润、RPE脱离（PED）、黄斑水肿、黄斑前膜（ERM）、视网膜下液。

04 治疗

患者接受IVM治疗平均12次（10～18次），其中联合全身化疗（16例同时联合脑部放疗）59例（88.1%，59/67）；单纯IVM 8例（11.9%，8/67）。

完成治疗的所有患者，缓解率为100%（67/67）。

IVM治疗后，出现角膜上皮病变67眼（53.2%，67/126），其后减少IVM频次并给予局部眼液治疗后好转。

眼压升高15眼（11.9%，15/126）。其中，IVM治疗后一过性眼压升高4眼（3.2%，4/126），给予局部降眼压药物后眼压恢复正常；原发疾病所致眼压升高11眼（8.7%，11/126），给予IVM治疗后眼压降至正常，其中联合1次玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗1眼。

研究分析

PVRL因其临床表现复杂多样，常被误诊为葡萄膜炎，本研究中29.9%（20/67）的患者曾误诊为葡萄膜炎，给予糖皮质激素治疗。本组患者平均确诊时间为13.7个月。缓慢进展的视力下降，误诊误治以及因口服糖皮质激素造成的细胞病理学阴性结果均可导致诊断延迟。

PVRL多发生于中老年人，女性稍多，年轻患者较少。本组26.9%（18/67）的患者年龄≤50岁。常教授团队曾总结年轻PVRL患者的发病特征，发现年轻患者更易颅内受累。说明PVRL患者尤其是较年轻患者，定期中枢神经系统影像学检查的重要性。

PVRL治疗主要包括眼局部治疗和全身治疗。但目前缺乏强循证医学证据建立统一的标准治疗方案。对于双眼PVRL患者无论是否伴有PCNSL，常教授均推荐局部和全身联合治疗方案，眼内化疗分为诱导期、巩固期、维持期。本组患者眼部复发率为16.7%（21/126），在文献报道的眼部复发率范围内(2.5%～31.6%)。局部治疗联合全身化疗是否会降低中枢神经系统复发的风险仍然有争议。本研究中, 全身化疗联合眼内化疗者与单纯眼内化疗者比较，总体生存率（OS）差异无统计学意义，但联合治疗者中枢神经系统PFS较单纯眼内化疗者显著延长，差异有统计学意义。本组患者5年生存率较高，为72.5%。今后仍需进行大样本前瞻随机对照研究以确定PVRL的最佳治疗方案。

常教授团队近期发表的最新研究显示，眼内液IL-10水平可以作为监测PVRL治疗效果的有效指标，IL-10水平大于50 pg/mL常提示眼部复发。完成整个疗程的眼内化疗，特别是保证早期的治疗频率与患者的预后密切相关。

图1.PVRL患者治疗后超广角彩色眼底像

4A初诊时可见玻璃体混浊，视网膜细节不清；4B诱导期治疗后，玻璃体混浊显著减轻，可见视神经及视网膜下浸润灶伴视网膜出血，视网膜色素上皮改变；4C示巩固期治疗后，视神经及视网膜下浸润灶显著消退；4D示维持期治疗后，视网膜残留色素上皮萎缩改变。

小结：对既往临床资料的分析，一方面可以更好地了解疾病的发生、发展和转归，为临床诊断和治疗提供更加准确的依据；另一方面又可以发现疾病的规律和特点，从而更清晰地理解疾病的本质和发展趋势，提高对疾病的认知和临床实践能力。温故知新，学思并重。常教授团队对PVRL十年诊疗的回顾，加深了对PVRL的认知，为PVRL的诊疗提供了更多的思路与参考。