编者按：作为青少年近视发病率全球第一的国家，我国视觉健康所处的形势极为严峻，青少年的近视防控已经上升到了国家健康战略。作为可以有效控制近视进展的手段，角膜塑形镜得到了广泛的推广和应用，近年来验配数量急速增长。在肯定角膜塑形镜控制近视进展的效果的同时，我们也不能忽视它所带来的眼表问题。我们特邀来自上海交通大学附属第一人民医院的柯碧莲教授，针对角膜塑形镜配戴过程中的常见问题进行细致的讲解，并提供了行之有效的应对措施，为广大视光和眼科医师的临床工作提供有效指导。
近视防控形势严峻 眼表问题不容忽视
近视发展来势汹汹，呈现全球化趋势。据报道，亚洲地区20岁人群近视率已超过80%。高度近视患者的数量也在快速增长，高度近视致盲的风险大幅增加，由此带来的社会负担和经济损失难以估量，WHO已将近视防治列入全球防盲计划。作为儿童青少年近视发病率全球第一的国家，我国近视眼所处的形势极为严峻，青少年的近视防控受到前所未有的关注，已经上升到国家健康战略。角膜塑形镜可以有效延缓眼轴的增长，恢复良好的裸眼视力，减少高度近视的并发症，每年验配增长率在30%~40%，已成为极具有前景的近视控制手段。
在肯定角膜塑形镜对于近视防控有效性的同时，我们也不能忽视它所带来的一些眼表相关问题。角膜塑形镜对于眼表的影响主要体现在对眼表稳态的影响，对角膜结构的干扰，以及潜在的感染风险三个方面。
泪液干扰与眼表稳态
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角膜塑形镜对角膜的正压与负压作用，对泪液代谢有一定的影响，这种机械性的压迫对于角膜以及结膜也会带来不同程度的影响。在一组纳入了86名角膜塑形镜配戴者的横断面研究当中，研究者发现角膜塑形镜配戴者出现了角膜全方位的知觉减退和结膜知觉减退。在平均配戴时间1.52年的配戴者与未配戴组的对照研究发现，配戴组非接触泪膜破裂时间明显降低，而非接触泪河高度无差别，说明配戴角膜塑形镜对与泪液的量影响不大，而对泪液的质造成了一定的下降。
角膜上皮功能正常与否是眼表健康的核心环节之一。在一项102例OK镜配戴两年随访研究中发现。在角膜塑形镜配戴半年的患者当中，角膜上皮损伤率高达68.1%，戴镜两年后，90%以上配戴者发生II级及II级以下角膜损伤。在停戴角膜塑形镜并配合使用促进角膜上皮修复的滴眼液后，可痊愈。对于角膜上皮损害的病例，早发现、早诊断、早治疗是非常重要的。将病变及时阻止在上皮层，避免其向基质层进一步侵蚀，可以达到无痕愈合的效果，避免造成角膜永久性损伤。
这一系列的研究结果提示广大临床医生，角膜塑形镜的配戴会在一定程度上造成眼表稳态的下降。在验配和随访的过程中，应做到定期密切随访，关注高危人群，做好镜片的护理流程规范，定期检查镜片有无磨损。对于出现角膜上皮损伤的患者，应选择合适的药物治疗，保障角膜上皮的完整性，补充人工泪液，维持眼表稳态，但应该尽量选择不含防腐剂的滴眼液，以避免长期使用滴眼液中的防腐剂对眼表造成更多损伤。
角膜接触与角膜结构
研究表明，在配戴角膜塑形镜过程中，角膜中央厚度降低，角膜旁周边厚度升高，这与角膜塑形镜的设计密切相关。而在停戴一个月后 中央角膜厚度、基质层、上皮层厚度无显著变化，Bowman膜厚度、上皮下神经厚度显著降低。角膜塑形镜配戴对内皮细胞和基质细胞有潜在的影响风险，对照研究配戴角膜塑形镜5年前后角膜前后基质细胞密度值，发现其对角膜前基质影响较小，角膜后基质细胞密度有不同程度的下降，这可能是长期慢性缺氧导致的。也有研究发现戴镜角膜塑形镜一年后，角膜内皮多形性细胞比例显著增加，停戴后不回到基线水平。
这一结果提示我们，在角膜塑形镜的评估中，除了对其近视控制效果的疗效评估，对角膜形态和功能的评估也是非常重要。角膜地形图、角膜内皮计数、角膜共聚焦检查以及角膜厚度的变化这些指标都应纳入对于角膜形态的评估当中。泪液学功能与角膜结膜知觉变化作为对于眼表功能的评估指标，也应纳入随访指标当中。通过眼表染色与培养关注角膜点染感染以及眼表微生物菌群的变化情况，及时发现和治疗角膜塑形镜引起的眼表并发症。
安全高于有效，及时控制感染
安全性是一切的基石，角膜塑形镜配戴的安全性一直是医生与患者家属关心的重中之重。研究发现配戴角膜塑形镜不仅会明显降低结膜囊内正常菌群的数量，部分患者也被检出多种条件致病菌，增加眼部感染的机会，由于配戴角膜塑形镜引起角膜感染的病例时有发生。
角膜塑形术相关感染性角膜炎最常见致病菌主要有铜绿假单胞菌、阿米巴、凝固酶阴性葡萄球菌。分析感染特点发现：
感染者年龄集中于15.4±6.2岁，多为儿童或青少年，且女性为主；
患者平均OK镜配戴史为19.4月；
微生物培养阳性率约69.4%，并以铜绿假单胞菌、棘阿米巴为主要病原体；
平均住院时间为7.7±6.7天；
治疗后平均LogMAR 从1.17±0.78提高到0.33±0.41。
及早诊断与治疗角膜炎对患者预后至关重要!
角膜塑形术引起的角膜感染的治疗原则主要是停戴、细菌培养和抗生素治疗。在感染初期(数个小时内)，角膜浸润表现可能不显著，因此对于角膜疑似擦伤症状或裂隙灯检查确诊擦伤的患者，应该24小时内开始经验治疗，治疗急性细菌性角膜炎, 首选广谱抗生素:氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液，条件允许的情况下根据培养和药敏结果选择适合的抗生素。对于隐形眼镜相关的角膜炎，尤其是有角膜擦伤患者，不建议遮盖患眼。
对于深层基质受累或累及面积>2mm，周围广泛浸润的严重角膜炎患者，及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量(第1-3小时内加大用药量，每5~15分钟滴药1次，以后每30分钟~1小 时滴药1次)好转后，应该适当地减少用药频率。急性期禁用糖皮质激素。用药48h后无好转，应调整治疗方案，可根据需要重新进行微生物培养、药敏实验。
如药物不能控制感染，病情加重者应果断手术治疗，包括病灶清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术。适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等可以作为辅助手段参与治疗。
根据临床培养及药敏结果，柯教授结合国内外的专家共识等，介绍了几种不同的初始治疗方案。
防患于未然之时，着眼于细节之处
角膜塑形镜的配戴，首先要保证的是其安全性，其次才是有效性，柯教授认为要在配戴角膜塑形镜的情况下保障眼表健康，提高安全性。
首先应完善并严格执行复查随访制度，建立随访档案，及时发现患者存在的眼表异常；
对于存在角膜点染、视觉异常及配适偏位等情况的高危患者进行严密监控，将角膜并发症遏制在初始阶段；
使用人工泪液对角膜上皮损害和干眼进行早期治疗，联合角膜专业医生对感染进行早期诊断和治疗；
同时应该做好宣教工作，提高患者及患者家长的依从性。
专家简介
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柯碧莲 博士
主任医师，教授，博士生导师
上海交通大学附属第一人民医院视光/屈光/眼表科主任
中华医学会眼科学会视光学组委员
中国医师协会眼科女医师协会委员
中国医药教育协会智能医学专业委员会智能眼科学组常委
美国Bascom Palmer眼科中心访问学者
上海市浦江人才
从事眼科临床工作20余年，具有丰富的临床经验和手术技巧，擅长近视眼的临床诊治包括近视激光手术、眼内晶体植入术及青少年近视的多元化防控；擅长眼表疾病的临床诊治包括干眼病的治疗、角膜移植、羊膜移植、翼状胬肉及化学伤手术。作为第一负责人承担包括国家自然科学基金项目在内的省部级科研项目8项。领衔完成有关青少年近视临床调控项目获上海市医学科学奖。近年来在国内外著名杂志发表论文40余篇，参与编写专著2部。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.