编者按：病毒性角膜炎可由多种病毒引起，病情复杂多样，病程长且易复发。是临床上较为常见的致盲眼病之一，其诊断主要依据临床表现和感染源的确定。11月7日-8日，由中国老年保健协会和北京协和医院主办的“2020年第七届北京协和医院眼科高峰论坛暨中国老年保健协会眼保健创新论坛”在北京东方君悦大酒店举办圆满举办。来自武汉大学人民医院眼科中心的杨燕宁教授结合典型病例，为大家进行了题为“角膜病毒面面观”的演讲。
人类与病毒的抗争从未停止，新冠病毒促使欧洲各国再次封闭，全球化进程也受到影响。前不久颁发的诺贝尔生理学或医学奖也授予了发现丙肝病毒的三位科学家。
杨教授首先分享了一例病例。这位病友不慎患上了“红眼病”——流行性角结膜炎，一周后她结膜充血及分泌物增多的情况明显好转，但视力受损，裂隙灯检查发现角膜上皮下可见明显腺病毒感染的点状浸润。
（结膜充血，角膜浅层点状浸润）
局部抗病毒合并糖皮质激素治疗后流行性角结膜炎痊愈，但自此常因月经、劳累、情绪等反复发作，均表现为角膜上皮下点状浸润，激光扫描共聚焦显微镜下可观察到角膜上皮点状缺失，周边角膜可见活化朗格氏细胞，上皮下神经纤维明显变细，而病情反复也让科室的医生们头疼不已。
（共聚焦示：角膜上皮点状缺失，少量炎细胞可见，周边角膜见活化朗格氏细胞，上皮下神经纤维明显变细，角膜前基质层细胞形态尚可，中深基质层见少量变性）
腺病毒角结膜炎（Adenoviral keratitis，AK）在临床上十分常见，对于大多数患者来说属于自限性疾病，急性期主要表现为结膜充血、水肿，严重的患者可出现伪膜，而在慢性期（通常为急性期症状出现7-10天后），患者通常主诉视力受损，患眼可表现为角膜上皮下点状浸润，病变常在1年内自行消退。腺病毒可潜伏于扁桃体、淋巴细胞及腺样体组织当中。约有50%的流行性角结膜炎患者会出现腺病毒角膜炎，病原体为腺病毒VIII型，而发病机制则为病毒抗原抗体引发的迟发性免疫反应。目前已研发出腺病毒角结膜炎快速检测试剂盒。而对于腺病毒角结膜炎的治疗，局部激素治疗历来存在争议，但杨教授认为对于存在视力下降，明显畏光或伪膜形成的患者，激素治疗仍然推荐应用，部分合并前葡萄膜炎的患者可行口服激素治疗。近期研究结论表明，1%聚维酮碘联合0.1%地塞米松局部点滴可促进腺病毒角结膜炎患者症状改善，聚维酮碘还可以抑制腺病毒的复制。另有研究指出，对于存在角膜上皮下点状浸润不吸收的患者，治疗性激光角膜切削（PTK）联合低浓度丝裂霉素（MMC）治疗可以改善患者视力，提高对比敏感度。
单疱病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis , HSK）在临床上也较为常见。作为一种古老的病毒，单疱病毒（HSV）可潜伏于角膜组织、虹膜组织乃至整个视神经通路上，抵抗力下降及某些非特异性因素可导致病情反复，最终可导致严重的角膜血管翳、角膜瘢痕，威胁患者视功能。单疱病毒性角膜炎临床表现异质性高，上皮型表明患眼存在单疱病毒活性复制，可表现为点状、末端膨大的树枝状，部分可融合为地图状。
（左：树枝状；右：地图状）
上皮型HSK常予局部抗病毒治疗，而不推荐使用激素处理，因激素对单疱病毒有激活作用。但内皮型和基质型HSK则除了病毒的活性复制外，还存在患眼角膜组织的免疫炎症，因此针对内皮型和基质型HSK应联合使用抗病毒治疗及激素治疗，对于基质坏死型HSK的深部溃疡，可在明确诊断的基础上，给予清创后使用多层羊膜填塞，并联合激素治疗。内皮型HSK在临床上不易明确诊断，主要表现为炎症感染区存在角膜后沉着物、角膜水肿，而其余区域角膜可表现为正常，一般不伴有角膜基质的浸润或新生血管形成。临床上患眼可因合并存在的病毒性小梁网炎而出现眼压高，继发青光眼，易与青睫综合征及虹睫炎继发青光眼混淆。由于单疱病毒侵袭神经，可引起神经营养性神经病变。杨教授紧接着分享了上皮型HSK和基质坏死型HSK各一例病例，相应治疗后取得了良好的疗效，而房水及角膜组织内单疱病毒DNA的PCR检测在病情及疗效评估方面也有不错的效果。
带状疱疹感染常有典型的皮肤黏膜损害，而带状疱疹病毒性角膜炎（Herpes zoster keratitis, HZK）可表现为点状、盘状、假树枝状乃至基质性角膜病变。而临床上单疱病毒性角膜炎与带状疱疹病毒性角膜炎也有不少鉴别点，主要表现为HZK更常出现全角膜、球结膜的角膜知觉减退，且更常出现弥漫性虹膜萎缩。
（左为HSK真树枝状改变，右为HZK假树枝状改变）
（HSK与HZK的鉴别）
巨细胞病毒在眼部的感染常见于免疫力低下，如HIV患者，可出现巨细胞性视网膜炎，但在免疫功能正常患者中可引起巨细胞性角膜内皮炎。共聚焦显微镜下可见典型钱币状角膜后沉着物及枭眼细胞的改变。
（左图：白色箭头：钱币状KP）
（中图：共聚焦显微镜下枭眼细胞（owl’s eye cells）形态）
（右图：枭眼细胞与钱币状KP相对位置示意图【★：钱币状病变 ○：线性KP】）
病毒的精准检测对其治疗有重要的指导意义，杨教授提到，高通量测序技术在临床病毒学检测中应用逐渐深入，高通量测序技术具有显著的高通量、高显著性、高灵敏度的特点，但结合目前的临床应用结果来看，其在病毒检测中的阳性率尚较低（研究结果显示病毒诊断阳性率仅为33%）。相信随着高通量测序技术的不断发展，病毒基因检测技术的不断创新，眼科临床病毒检测会逐渐向高敏感性和高准确性突破，更好的服务于临床工作。
专家简介
杨燕宁
德国 ESSEN 大学临床医院眼科 MD 博士，美国 UCSD Shiley 眼科中心博士后，德 国 杜塞尔多夫大学神经解剖学系访问学者，主任医师，博士生导师。主持国家自然科学基 金面 上项目三项、中国工程院咨询研究项目、湖北省自然科学基金面上项目、教育部留学 归国人员基金等项目。
科室及职务:武汉大学人民医院眼科中心副主任兼眼 II 科主任
诊疗专长:眼前节疾病尤其是白内障、青光眼及角膜病眼表疾病的诊治
学术任职与荣誉:
中华医学会眼科学分会角膜病学组委员
中国医药教育协会智能医学专业委员会智能眼科学组常委
中国老年学和老年医学学会眼科学分会常委
中国医师协会医学科学普及分会眼科科普专业委员会委员
中国女医师协会眼科专业委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会眼表与泪液疾病学组委员
湖北省生物医学工程学会眼生物材料专业委员会主任委员
湖北省眼科学会常务委员
湖北省中西医结合眼专业委员会副主任委
2 comments
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.