编者按：近年来在全球范围内，角膜屈光手术迅猛发展，为屈光不正患者带来更优异的治疗选择。然而屈光医生需要为患者制定个性化的治疗方案，严格掌握适应证，方能为患者带来更优质的视觉质量。如果忽视了对患者的术前筛查，则有可能导致手术预后不佳、乃至出现严重的并发症。首都医科大学附属同仁医院眼科张丰菊教授结合流行病学数据、临床病例分析及课题组所进行的课题设计研究，分享了她关于角膜屈光手术患者术前筛查的经验，以期为大家带来一些指导和启示。
重视圆锥角膜， 做好早筛查早治疗
张丰菊教授指出，包括《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015年）》在内的多份屈光手术相关的专家共识都明确指出，圆锥角膜/其他类型的角膜扩张是角膜屈光手术的绝对禁忌症。根据现有的研究结果，圆锥角膜是一种遗传因素相关、多种自然因素共同作用所致的眼角膜病变。
张丰菊教授分享了一例SMILE术后1年视力下降的角膜扩张患者病例，结合患者术前及术后2年角膜地形图的数据分析，指出对于拟行屈光手术治疗的患者，应加强对于圆锥角膜的术前筛查和防范，并注意加强术前宣教和护理。而对于顿挫型圆锥角膜的术前排查，张教授提出包含角膜地形图、Pentacam眼前节扫描联合角膜生物力学分析、眼前节OCT及基因筛查等的综合筛查。其中Pentacam检查的标准化流程又包括总览图、四屈光报告图、BAD扩张分析和双眼对照分析。
张教授进一步分享了她所领导的课题组对于中国近视人群角膜屈光手术前圆锥角膜筛查的形态学及力学特征分析的课题设计研究。该课题设计主要由三个部分构成：
第一部分，课题组首先调查分析我国角膜屈光手术前首诊人群中TBI、CBI、BADD的变化特点，并提出这些参数的诊断临界值，结果发现在31例顿挫型圆锥角膜病例中，71%的患者出现了TBI、CBI、BADD的同时升高，这一现象应引起警惕；
第二部分，课题组进一步分析角膜前表面规则程度对角膜屈光手术后视力及屈光度水平的影响，结果表明术前角膜形态及生物力学的差异并没有影响到术后的视力及屈光度，术后1周、1月、3月，6月及1年时，正常组和角膜欠规则组患者的UCVA及屈光度均无明显差异；
第三部分，课题组试图区分角膜屈光手术前人群中，不同角膜前表面规则程度的正常眼与早期圆锥角膜眼的诊断效能，进一步评估TBI、CBI、BADD的临床应用价值，最后得出应全面分析各参数的变化原因，综合确定是否有圆锥角膜风险。
张教授也在最后分析了研究的不足之处，包括顿挫型圆锥角膜组与单眼圆锥角膜组分组不独立，角膜屈光手术前首诊患者样本量偏小，以及SMILE术后观察时间偏短、失访率偏高。
而为了更好地防范角膜屈光手术后扩张，张教授指出应加强全身和局部术前的严格筛查，仔细评估角膜厚度与切削量、残留基质厚度的相关性，细心分析包括后表面在内的角膜地形图的各项指标，注意甄别早期圆锥角膜患者。事实上术后角膜扩张的患者中有40%术前角膜地形图存在异常，而24.5%的角膜扩张病例发生在可疑、不对称的尚未达到顿挫型圆锥角膜标准的图形中。因此张教授建议，对于可疑圆锥角膜患者，应暂不行手术治疗，而选择随诊，进行动态观察，最后根据角膜的规则与否个性化选择手术方案及合理设计角膜组织的切削量。
基因检测为屈光手术保驾护航
张教授肯定了病史采集和系统性疾病的排除对于角膜屈光手术成功进行的重要作用。除了免疫及代谢性疾病，还应注意心理健康评估，排除神经和精神系统的疾病。用药史、眼病家族史、妊娠状态、职业史、过敏史等也应纳入考量范围。病史采集同时应当注意皮肤问题、慢性睑缘炎等可能影响手术实施的情况。眼球运动及角膜情况也是影响手术成功的重要因素，其中浅层角膜病变在临床上有三种较为常见的病因：外伤所致角膜混浊、眼表炎症所致角膜浑浊、角膜营养不良。
GCD II型角膜营养不良（即Avellino角膜营养不良）是年龄依赖性角膜上皮和基质蛋白质沉积的逐步积累，伴有角膜透明度的不断被破坏，也是角膜屈光手术的禁忌症，临床工作中应尤其注意有家族史但无体征的患者。我国角膜营养不良患者类型以GCD II型（R124H突变）为主，角膜屈光手术前行裂隙灯检查有助于发现角膜营养不良的体征，而角膜营养不良基因检测具有有效性及可行性。家族史或体征中有任何一项阳性者，均应进行基因检测，排除手术禁忌。对于年龄相关性致盲眼病屈光手术的选择，张教授认为持久的视觉质量、远期问题的思考值得屈光手术医生的充分重视。
高度近视需注意排除开角型青光眼
临床上还需要注意鉴别高度近视与开角型青光眼。流行病学调查显示，近视眼患者中原发开角型青光眼患病率是非近视眼者的2-3倍。高度近视与开角型青光眼早期鉴别的难点是多方面的：
高度近视眼的视盘常常斜插入、视杯浅、视盘颞侧较常人苍白，往往造成视盘盘沿宽窄难以判断；
①豹纹状眼底、或者大片脉络膜视网膜萎缩斑造成视网膜神经纤维层缺损判断困难；
②菲薄的视网膜和萎缩的脉络膜视网膜引起的视野缺损难以与青光眼的视野缺损相区别；
③高度近视所致的术前眼压假象也使得病情更加隐匿。
张教授进而归纳了术前筛查开角型青光眼的策略，应当注意观察眼底视盘形态、动态监测眼压、注意视野改变、综合神经纤维图像分析、测量OCT中黄斑部神经节细胞复合体（GCC），并进行动态随访观察，筛查过程中，对于高度近视、易失访、眼底杯盘比偏大、青光眼家族史、对激素敏感、术前眼压偏高的人群尤其应当重视。
最后张教授总结，角膜屈光手术医生应合理选择手术适应证，注意疾病筛查，提升鉴别疾病的能力，勤于随访观察，并综合评估，为患者提供全方位的考虑和帮助，以期获得更佳的治疗结果。
专家简介
张丰菊教授
首都医科大学教授、博士研究生导师、附属北京同仁医院/北京同仁眼科中心主任医师，眼科临检中心主任。曾获国家教委资助公派赴瑞典卡罗林斯卡医学院附属眼科医院(Karolinska Institute St. Erik’s Eye Hospital)博士后研究。
学术成就：多年来一直致力于近视眼的临床防控治疗和相关基础的研究工作，1996年始开展了激光LASIK角膜屈光手术治疗近视远视及散光，临床经验丰富。主持承担五项国家自然科学基金面上项目，国家十一五、十二五科技攻关课题合作项目，科技部十二五支撑合作项目及北京市教委重点项目、北京市自然基金各一项，在国内外刊物发表学术文章百余篇。主编《近视矫治相关并发症案例图解及诊疗思维》、《实用角膜屈光手术教程》，主译《眼科疾病的发病机制与治疗》、《LASIK:角膜屈光手术新进展》，副主编《个体化全激光角膜屈光手术教程》、《飞秒激光角膜屈光手术学》及《白内障与屈光手术学》，参与编写高等教育“十五”国家级规划教材《屈光手术学》、《晶状体病学》、《Mastering the Techniques of IOL Calculations》、《Mastering Advanced Surface Ablation Techniques》等国内外学术专著多部。兼任《中华眼科杂志》、《中华眼视光与视觉科学杂志》、《中华医学杂志》、《APJO》等期刊编委。
学术兼职：中华医学会眼视光学组副组长，中国医师协会眼科分会屈光手术专业委员会副主任委员,中国老年医学会眼视光学组副主任委员，中国老年医学会眼视光学组副主任委员，中国中药协会眼保健中医药技术专业委员会常委, 中国女医师协会理事、视光学专业委员会常委，教育部高等学校眼视光医学专委会教学指导分委员会委员，中华医学会北京眼科学会委员。2015年至2018年亚太眼科学会屈光手术专业学组秘书。
奖项荣誉：曾多次获部、省、市级表彰的荣誉称号，获市政府津贴。2013年获北京市卫生系统“215”高层次人才项目学科带头人, 2017年获APAO亚太学会眼科成就奖。2019年度获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖，以及教育部成果奖、省科技进步二、三等奖及市科技进步一等奖等。
教书育人：培养80余名研究生成为全国各地相关领域的中坚力量,先后两届被评为首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心的优秀导师。近年来在国内青少年近视防控及激光角膜屈光手术个性化治疗的安全性质量控制继续教育、技能培训、知识普及和治疗的合理、规范化实施专家共识方面做了大量的引领、推进工作, 始终不懈地为近视眼的规范诊疗、合理干预及质量提升而努力探索，保驾护航。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.