编者按：谈到近视眼防控，角膜塑形镜和阿托品是绕不开的话题。两者都被证实有效，但是使用时机、使用时间以及是否需要联合使用等问题，尚未得到明确结论。来自上海交通大学附属第一人民医院的柯碧莲教授向我们介绍了近视眼防控中角膜塑形术与阿托品的分与合，让我们对这两种策略的使用能够有更好的理解。
近视眼防控，关乎国家和民族的未来
柯教授指出，近视眼是全球范围的热点问题，更是关系我国国家和民族未来的大问题。据统计，2012年我国近视眼人口约4.5亿，2020年达到6亿，青少年近视眼患病率居世界首位。我国小学生、初中生和高中生的近视眼患病率分别为34%、71%和93%，其中高中生高度近视眼比例为20%，均较十年前有大幅度升高，并且发病趋势呈现低龄化伴随高度化。面对这一严峻的现况，上海市制定了视觉三年行动计划，建立了上海市各区县97万学生屈光发育档案，目的是密切关注并干预青少年近视眼的发生与发展。
控制近视眼的“左膀”与“右臂”
大量研究结果证实，角膜塑形术能够有效控制近视进展，显著延缓眼轴增长（有效率达32%~55%），恢复良好的裸眼视力，减少高度近视眼并发症。
此外，阿托品滴眼液也是控制近视眼进展的有效方法。ATOM1临床研究表明，相较于安慰剂组，使用1%阿托品（2年）可有效抑制近视眼度数的增加及眼轴的延长。
但是也有研究表明，1%阿托品停用后会出现近视眼回退。
由此可见，高浓度阿托品虽然可有效缓解近视眼进展，但是其显著的副作用及停药后近视眼回退现象限制了临床应用，因此需要探寻低浓度阿托品对近视眼控制的有效性及安全性的证据。ATOM2临床研究表明，使用0.5%、0.1%、0.01%阿托品滴眼液2年后，屈光度增加分别为-0.30±0.60D、-0.38±0.60D、-0.49±0.63D，眼轴延长分别为0.27±0.25、0.28±0.28、0.41±0.32mm，三组屈光度的增加和眼轴的延长有统计学意义。
受试者接受2年的阿托品治疗后，进入3年的洗脱期，发现0.5%、0.1%、0.01%阿托品组近视眼度数进展分别为-1.15±0.81D、-1.04±0.83D、-0.72±0.72D。0.01%阿托品组近视眼度数增加最小，差异有统计学意义。ATOM2研究结果表明，0.01%阿托品在治疗期可以减缓近视眼的进展，阿托品停用后，近视眼回退度数显著低于其他浓度阿托品。
LAMP研究将阿托品浓度分0.05%、0.025%、0.01%，结果表明0.01%浓度阿托品可有效控制近视眼度数进展，并且效果优于0.025%、0.05%组。
此外，一项纳入19个研究（中国大陆2、中国台湾10、中国香港1、美国3、新加坡3）、3137名儿童资料的Meta研究结果也支持使用0.01%阿托品。
柯教授指出，阿托品滴眼液存在量效关系，探寻既有效又安全的浓度平衡点是关键，目前认为这一浓度平衡点为0.01%。虽然0.01%低浓度阿托品已在临床应用中取得一定效果，但仍存一些问题：阿托品滴眼液治疗的总体疗效仍然不够理想，长期用药的安全性问题不容忽视，和角膜塑形术联合应用的疗效需进一步探索。
角膜塑形镜与阿托品联合治疗
既往已有多项研究评估了角膜塑形镜与阿托品联合治疗近视眼的有效性，柯教授将各项研究内容及其主要结果归纳如下表。柯教授指出，目前仍有诸多问题需要解决，例如联合治疗的早期和远期疗效是否存在差异、什么是合适的治疗时间、是否停用后会反弹等。
对于联合治疗的潜在机制，柯教授认为可能是通过脉络膜厚度或血流的调节，因为研究发现联合治疗组中央凹下脉络膜厚度更厚。此外研究还发现，联合治疗组瞳孔直径较大，高阶像差增加，而瞳孔直径/高阶像差与眼轴呈中等程度相关。
总之，目前角膜塑形术与阿托品联合治疗近视眼的机制尚未完全阐明，根据既往研究，可能与下述原因相关：
1）调节的抑制：近距离用眼的减少；
2）生物学效应：调节视网膜无长突细胞的M1/4受体，影响神经递质的释放；抑制巩膜成纤维细胞的糖代谢，影响重塑过程；对脉络膜厚度的影响机制；
3）光线暴露的增加：瞳孔散大，增加光线的入眼量。
专家简介
柯碧莲 教授
主任医师，教授，博士生导师上海交通大学附属第一人民医院视光/屈光/眼表科主任中华医学会眼科学会视光学组委员中国医师协会眼科女医师协会委员中国医药教育协会智能医学专业委员会智能眼科学组常委美国Bascom Palmer眼科中心访问学者上海市浦江人才从事眼科临床工作20余年，具有丰富的临床经验和手术技巧，擅长近视眼的临床诊治包括近视激光手术、眼内晶体植入术及青少年近视的多元化防控；擅长眼表疾病的临床诊治包括干眼病的治疗、角膜移植、羊膜移植、翼状胬肉及化学伤手术。作为第一负责人承担包括国家自然科学基金项目在内的省部级科研项目8项。领衔完成有关青少年近视临床调控项目获上海市医学科学奖。近年来在国内外著名杂志发表论文40余篇，参与编写专著2部。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.