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如何应对LASIK术中并发症？

2021-08-30 14:51:00
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编者按：LASIK治疗屈光不正是在角膜瓣下行浅基质层激光切削，术后反应轻，视力恢复快，无上皮下混浊等优点，成为当前角膜屈光手术的主流术式。但此手术并发症的发生多与角膜瓣制作成功与否密切相关.如何减少术中并发症的发生是手术成功的关键。2021年APACRS会议上，来自新加坡伊丽莎白诺维娜医院的Cordelia CHAN教授带来了题为“如何应对并安全处理LASIK(Laser in Situ Keratomileusis, 准分子激光原位角膜磨镶术)术中并发症”的讲座，阐述了负压丢失、气体垂直突破、前房气泡、角膜皮瓣撕脱的常见诱因及应对办法。

甄别高危病例，降低LASIK术中并发症

由于患者自身的因素，部分患者发生LASIK术中并发症的几率要高于一般患者。因此，临床上在行LASIK术前就甄别出潜在的高危病例是很有必要的。Cordelia教授认为“疑难病例”的患者有一些共性，比如裂隙灯检查或眼底检查时紧闭双眼、滴散瞳剂时紧闭双眼、有幽闭恐惧症的病史、有焦虑障碍，此外，男性病人通常也比女性病人更加焦虑。高危的患眼也有迹可循：睑裂小会增加压平角膜和负压吸引的难度，角膜直径过小（<11mm）使得实现共轴性更加困难，而泪液较多的患眼会增加负压脱失的风险（尤其是使用VisuMax系统），而瘢痕角膜也是高危患眼的因素之一。

常见LASIK术中并发症及处理策略

Cordelia教授阐述了常见的LASIK术中并发症及相关处理策略：

一、负压吸引的脱失。对于微型角膜刀LASIK手术，负压吸引的脱失通常会造成角膜瓣相关的严重并发症，基本上会导致手术终止。而飞秒LASIK术中的负压吸引脱失则通常不会造成严重的角膜瓣并发症，通常在使用如VisuMax这类负压较低的系统时更容易出现，具体的处理取决于使用的系统及负压吸引脱失发生的时机。以VisuMax为例，在通过角膜板层的早期发生负压吸引的脱失，可以在不调整参数的前提下重新开始；而开始侧切前发生负压吸引脱失时，如果不确定共轴性的情况，则将角膜瓣的直径减小0.25-0.5mm即可。

二、垂直气体突破（Vertical gas breakthrough，VGB）。VGB是LASIK术中并发症之一，是指由飞秒激光产生的空泡进入了角膜瓣间隙或角膜上皮下间隙。VGB通常是由前弹力层的点状破裂导致的，而既往的角膜瘢痕、角膜磨损、或上皮疏松（包括地图-点状-指纹状上皮营养不良）以及角膜瓣过薄都有可能导致前弹力层的点状破裂，进而导致VGB。空泡部分突破角膜上皮时呈现灰白色的外观，而完全突破时则呈现暗黑色，同时，空泡经角膜上皮溢出时还会造成局部“纽扣洞”样的改变（图1）。尽管既往角膜瘢痕容易导致VGB的出现，病毒感染后钱币状的瘢痕却一般不会造成VGB（图2）。

图1. “纽扣洞”样改变

图2.病毒感染后钱币状的瘢痕一般不会造成VGB

针对VGB的处置，最好的办法就是避免其发生。由于患者通常不会主动提供既往角膜感染或损伤的病史，行飞秒LASIK术前，术者应仔细检查角膜有无瘢痕。术中一旦发生VGB，如果是完全的空泡突破，尤其是在覆盖或者接近视轴的区域，应避免提起角膜瓣，而应行表面切削，改用微角膜刀增加切削深度至少40-50um。

三、前房气泡。这一并发症的出现不影响最终视力预后，但由于其会延长疗程，前房气泡可以导致患者更加焦虑。一般来说，气泡消散的时间取决于气泡的数量和大小，通常来说至少需要2小时。为了明确前房气泡的情况，应嘱患者平卧位进一步检查。此外，前房气泡可能会影响准分子激光的眼追踪系统。Cordelia教授提供了几种处理前房气泡的选择，术者可以选择等待前房气泡自行吸收，并在同一天完成角膜瓣提升的操作，也可以选择让患者第二天返回完成全部的手术流程。术者还可以考虑关闭眼追踪器以避免前房气泡的干扰，并继续准分子激光切削，前提是患者配合度高、能够固定眼位，同时术程不能过长。

四、角膜瓣撕裂。角膜瓣撕裂是值得关注的LASIK术中并发症之一，妥善处理角膜瓣撕裂的原则包括以下几点：通过细致的操作和合适的手术器械将角膜瓣撕裂控制在最小范围，同时需要关注角膜上皮，如果撕裂范围较小且不涉及视轴或旁中央区，一般可以通过准分子激光进行撕裂部位的切削；妥善处理撕裂部分的边缘；术后常规需要使用绷带镜，并需谨防角膜瓣撕裂部位的上皮内生。

Cordelia教授总结到，大多数LASIK术中并发症出现在角膜瓣成形过程中，而绝大多数飞秒LASIK术中并发症可以被妥善处理而不影响最终的视力预后。在临床实践中，手术医生需要甄别高危患者，并同患者一起做好充分的术前准备，从而降低术中并发症的发生率。