编者按：在临床手术中一些白内障患者往往合并晶状体悬韧带脆弱甚至不全离断，若术前检查未及时被发现，术中将发生意想不到的情况。此类患者一般存在着悬韧带本身脆弱易损的因素，如高龄、外伤、合并糖尿病、高度近视、假性剥脱综合征、葡萄膜炎等疾患，但尚未有巩膜炎所致的悬韧带异常报道。在2021APAO大会上，姚克教授带来精彩演讲“巩膜炎所致晶状体悬韧带断裂”，以生动的病例和精彩的手术视频为听众娓娓道来巩膜炎所致晶状体悬韧带断裂的白内障围手术期之因、之稳、之重。《国际眼科时讯》特邀姚克教授将精彩内容记录在卷，以飨广大眼科学者。
经典案例，迁思回虑
悬韧带作为连接于晶状体与睫状体之间的弹性组织，对于保证囊袋内固定的人工晶状体的中心性、稳定性有重要影响，悬韧带断裂可使晶状体或人工晶状体固定不稳定，由此导致人工晶状体偏心，患者可出现视力不佳、像差等现象。悬韧带透明且被虹膜遮盖，由于有虹膜组织的遮挡，术者即便是在显微手术视野及瞳孔放大的情况下仍不能看到悬韧带的位置及损伤情况。姚克教授此次带来的病例就是这样的一位患者。
64岁女性，双眼视物不清2年，既往双眼慢性巩膜炎10年，合并类风湿性关节炎；双眼混合型白内障（左眼重），姚克教授为其进行左眼飞秒激光辅助的白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术（FLACS）。手术视频展示，在手术过程中，发现左眼鼻侧部分悬韧带断裂，不超过一个象限，术中利用飞秒激光进行环形撕囊以及碎核，减轻对悬韧带的牵拉，避免悬韧带二次损失造成断裂范围增大。植入人工晶状体时，将襻植入的位置放于悬韧带断裂处子午线方位，以支撑囊袋，且确认玻璃体没有前移，避免人工晶状体移位。术后一周可见鼻侧巩膜由于多次巩膜炎发作所致局部变薄和巩膜葡萄肿。视力20/25，眼压正常，人工晶状体位置居中；术后一个月视力维持在20/25，可见轻微前囊纤维化。
罕见病因 重足而立
姚克教授指出，晶状体悬韧带断裂发病隐匿，发生率较低，临床报道大约在0.46%-0.86%1-2。晶状体悬韧带异常和断裂病因主要为先天性、外伤性、继发性以及医源性。先天性悬韧带异常和断裂常见于马凡氏综合症、先天性白内障、高胱氨酸尿症和Marchesani氏综合症等；继发性悬韧带异常和断裂常见于假性剥脱综合征、葡萄膜炎、青光眼、高度近视眼等等；医源性悬韧带异常和断裂常见于硬核白内障和小瞳孔手术；尚未有巩膜炎所致的悬韧带异常报道。
巩膜炎指巩膜的炎症，单眼发病为主，常见于中老年女性患者，主要临床症状为眼红、眼痛3。巩膜在前方与角膜接壤，深部与葡萄膜及其相邻结构， 如玻璃体、视网膜、视神经相邻。巩膜炎症波及这些组织，或发生青光眼、白内障等并发症时，视力将受损4。姚克教授强调，巩膜长期遭受炎症破坏致局部变薄，进而在眼内压作用下，向外突出形成巩膜葡萄肿。本次分享的病例提示，巩膜炎也可能成为悬韧带断裂的一个危险因素，因此对于这类白内障患者术前需要做到充分而全面的检查，尽早诊断或者排除悬韧带断裂，优化超声乳化的手术方式，让此类患者获得很好的疗效。
对于悬韧带断裂的白内障手术，若悬韧带离断小于90°，可植入囊袋张力环 (capsular tension ring，CTR)，以保留原有晶状体囊袋轮廓，减少术中玻璃体脱出，增强晶状体囊袋的稳定性；若悬韧带离断范围较大，大于120°，可以植入改良囊袋张力环（MCTR）。如果囊袋张力不够支撑人工晶体状的植入，可选择前房型IOL、虹膜固定型IOL、虹膜缝合型IOL以及IOL穿巩膜悬吊术。
总结
白内障是常见的眼科致盲性眼病，随着白内障超声乳化技术在各个层面的普及，一般都能获得良好的治疗效果。姚克教授强调，对于长期慢性巩膜炎的白内障患者，医生需要警惕悬韧带异常的可能，通过术前充分评估，优化超声乳化技术，最大限度减少二次悬韧带损伤，顺利完成白内障的超声乳化操作并植入人工晶状体，减少后囊破裂和后囊膜混浊的发生风险，使患者获得更好的术后视觉质量。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.